耳鼻咽喉科内镜室清洗消毒及微生物污染调查分析和对策*

曹小兰，姜梁，胡晓艳

（1.西南医科大学附属医院 麻醉科手术室，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属医院 耳鼻咽喉头颈外科，四川 泸州 646000；3.西南医科大学病原生物学教研室，四川 泸州 646000）

由于耳鼻咽喉科疾病部位较隐蔽，解剖结构多为管腔和腔隙，单纯的肉眼检查不能满足检查。随着内镜技术的发展，鼻咽喉镜、鼻内镜及耳内镜等内镜应用越来越广泛。内镜具有视野良好、清晰度较高、检查使用时间短和患者舒适度高等优点，是耳鼻咽喉科疾病诊治过程中的一个重要器械。但是耳鼻咽喉科的患者人流量大，诊治过程中存在侵袭性操作，并且清洗消毒有一定难度，易残留微生物，存在发生医院感染的可能[1]。笔者对耳鼻咽喉内镜室的清洗消毒及微生物污染进行调查分析，并采取积极可行的改进方式，对改进后的相关结果作出比较分析。现报道 如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择西南医科大学附属医院2018年3月-2018年8月耳鼻咽喉科内镜室门诊患者使用的内镜器械为样本，采用不同检测方式对内镜清洗和消毒进行检测，分析清洗、消毒合格率，并得出细菌种类。将采取改进措施前后3个月的各项指标进行对比，其中前3个月为对照组，后3个月为观察组。两组器械洗消医护人员年龄、性别、工龄等信息差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 检测清洗效果的方法以10倍光源放大镜、蛋白残留、ATP 生物荧光等检测方式，对内镜、器械作检测。①10倍光源放大镜：对内镜器械进行清洗消毒，待干燥之后，采用10倍光源放大镜对内镜表面进行检测，同时使用棉签擦拭管腔，观察是否存有可见残留物，若不存在明显残留物则视为合格；②蛋白残留：以3M 公司制造的MPR050 清洗测试棒检测，擦拭内镜表面及管腔后，测试棒在37℃下培养45 min可以检测到≥3μg 的蛋白残留；按照检测棒对应颜色得出检测结果，其中绿色代表清洁和较清洁，灰色代表存在污染，紫色代表存在重污染，其中灰色、紫色均视为不合格；③ATP 生物荧光检测：以3M 公司制造的Clean-Trace NG3 荧光检测仪和UXL 100 表面采样棒检测，对ATP 数值低于150 RLU 的情况视为合格。

1.2.2 内镜消毒合格率及程序合格率抽取两组内镜随机编号，并进行采样及细菌培养。硬性内镜和无管软式内镜的检测部位均为外表面，有管软式内镜的检测部位为内腔面。设定消毒合格标准如下：①细菌总数每件不超过20 CFU；②无致病菌[2-3]。由感染管理办工作人员每个月不定期检查1次医护人员内镜消毒程序的正确性，每次抽查4 种类型内镜各6 人次，对照组及观察组检查总次数各为72次，合格率=消毒程序合格次数/检查总次数。

1.2.3 细菌种类鉴定从平皿中挑取典型的单个菌落进行纯培养，革兰染色镜检分出G+菌株及G-菌株，分别在菌株悬液管内放置编号为GN 213141 和GP 213142 的鉴定卡，采用型号为VITEK 2 的细菌鉴定仪检测，7～24 h 得出鉴定结果

1.2.4 建立内镜室质量控制小组由科室护士长担任组长，内镜中心护士、清洗消毒员、护理部及感染管理办工作人员为小组成员。组织人员进行相关培训以及考核，定期进行质控和监督，向护理部及感染管理办汇报内镜室感染控制情况，对清洗消毒工作中出现的问题进行总结分析，协同护理部及感染管理办对执行办法进行整改。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计数资料以例（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 内镜清洗效果比较

对照组与观察组采用蛋白残留、ATP 生物荧光检测方法所得出的阳性检出率明显高于10倍光源放大镜，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组采用10倍光源放大镜进行阳性检测，检出率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组蛋白残留阳性检出率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组ATP 生物荧光检测仪阳性检出率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3 种方法检测内镜清洗阳性率比较例（%）Table1 Comparison of the positive rate of three detection methods for endoscopic cleaning n（%）

2.2 内镜消毒合格率及程序合格率比较

内镜消毒合格率及程序合格率比较，观察组均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 内镜病原菌检出情况

共24 份标本进行培养后鉴定分离出66 株病原菌。耳内镜、鼻内镜、频闪喉镜及鼻咽喉镜分别检出细菌11、20、5 及30 株。检出病原菌主要包括金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、链球菌属及不动杆菌属等。见表3。

表2 内镜消毒合格率及程序合格率比较例（%）Table2 Comparison of qualified rate of endoscope disinfection and disinfection procedure n（%）

表3 不同内镜检出病原菌构成比Table3 Proportion of pathogens detected by different endoscopes

3 讨论

由于耳鼻咽喉特殊的解剖结构，医生在临床诊断及治疗中越来越多地借助内镜来观察病变部位、确定范围，并且可以进行活检或手术。但是在临床使用过程中，血液、分泌物和传染性细菌、病毒污染均可能污染内镜，且内镜消毒缺陷已被证明会增加患者与患者之间、患者与医务人员之间疾病传播的风险[4]。这类医源性感染的发生除了内镜检查本身的风险外，内镜及相关器械的反复使用也是重要原因，包括清洗不彻底、消毒程序不完善、内镜干燥不彻底、全自动内镜清洗消毒机、内镜的设计及使用存在缺陷等[5]。所以美国急救医学研究机构关注的《10 大医疗技术危害》提出的软式内镜交叉感染（2011年和2012年）、对内镜设备再处理不当（2013年-2015年）、软式内镜消毒不净（2016年）、内镜清洗消毒不彻底（2017年和2018年）、消毒后软式内镜操作不当（2019年）均含内镜清洗、消毒及医源性感染问题[6]。有文献报道，耳鼻咽喉科内镜室医院感染的发生率很低，一方面是由于感染没有得到重视或没有向主管部门汇报；另一方面是因为病毒潜伏期较长，并且患者可能无症状或症状轻微[1]。近几年关于耳鼻咽喉科内镜室适当和正确的消毒方法不断得到巩固和完善，但仍没有意识到消毒灭菌不能替代清洗，未得到彻底清洗的内镜及器械容易造成生物膜的出现，进而导致灭菌因子难以穿透生物膜，致使无法实现彻底灭菌[7]。由此可见，加强内镜清洗质量，可以有效避免生物膜形成，进而完成灭菌。目前，对于耳鼻咽喉科内镜清洗效果的评价方法报道较少，主要是目测法及借助带光源放大镜下检查法、蛋白残留检测及ATP 生物荧光检测[3，8]，缺乏统一的清洗效果评价金标准。因此，笔者在分析过程中对常见检测方法做出比较分析。

本研究中，对照组及观察组组内蛋白残留、ATP生物荧光检测仪检测有效性明显高于10倍光源放大镜，差异均有统计学意义，但两组组内蛋白残留与ATP 生物荧光检测仪检测有效性比较，差异均无统计学意义；从清洗效果来看，蛋白残留检测、ATP 生物荧光检测仪能够更全面、有效地检测清洗效果，但两者检测效能差异无统计学意义。蛋白残留检测法近年来得到广泛运用，该方法属于半定量、定性的检测方法，具有统一的合格标准，采样及判断方法容易掌握，但要得到精确结果，样本培养时间较长。ATP 生物荧光检测是一种定量检测方法，操作简单，只需15 s 即可判读检测数值，虽然有文献报道[9-10]盐度及离子、pH值、温度、游离ATP 及荧光素酶活性随时间逐渐下降等因素会对检测结果产生一定的影响，但在实际操作中加强对工作人员的技能培训，严格按照说明书进行操作，检测结果较稳定可靠。

观察组10倍光源放大镜检测与对照组比较，差异无统计学意义，但其他两种方式检测结果均明显低于对照组，差异有统计学意义。观察组内镜消毒操作合格率及内镜消毒合格率均高于对照组，差异有统计学意义。说明通过质量管理，制定耳鼻咽喉科内镜室内镜相关检查考核制度，让工作人员做到有章可循，配合医院感染管理办等相关部门对内镜使用后清洗消毒质量、消毒程序进行监测。落实各岗位的责任，注意工作中的细节管理，规范各项操作的流程，对每一项程序都不能遗漏或简化[11]。可以有效提高清洗消毒效果，降低院内感染可能。

本研究培养检测出的致病菌主要为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和克雷伯菌属。三种病菌是院内感染最常见的病原菌[12]，在内镜管腔中以集落状态分布，细菌碎片、粘性组织在围绕过程中产生生物膜，导致灭菌效果下降，增加患者被感染的风险[13]。因此，必须高度认识及重视内镜及相关器械的彻底刷洗，避免在内镜及相关器械上形成生物被膜。特别是鼻咽喉镜本身结构比较复杂，不但镜内含通道并且内表面不光滑。灌流洗涮的难度增加，容易造成后续消毒过程的失败，这是鼻咽喉镜消毒合格率偏低的重要原因之一。在对软性内镜进行清洗时，采用钢丝材质塑料刷头的清洗刷、洗刷速度在0.21 m/s（清洗时间为8 s），可以获得比较好的清洗效果，并且减少管壁的损坏[14]。内镜在高水平消毒后，储存于常温常湿的洁净环境内，也应该在48 h 内使用，时间超过72 h 内镜会陆续出现细菌生长，存在院内感染的潜在风险[15]。

综上所述，ATP 荧光检测仪是较适合耳鼻咽喉内镜室快速可靠的检测内镜清洗效果的方法，并且应规范清洗消毒流程，完善质量评估系统，预防院内感染。