超早期急诊胃镜在急性非静脉曲张性上消化道出血中的应用研究*

洪依萍 韦 炜 丁 进 陈燕萍 滕卫军浙江中医药大学(30053) 浙江大学医学院附属金华医院消化内科

背景：急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是临床常见急危重症，尽早行胃镜干预可明确出血病灶，必要时可行内镜治疗。目的：探讨超早期(出血后<4 h)急诊胃镜在ANVUGIB中的应用价值。方法：回顾性纳入金华医院2019年12月—2020年10月收治并行急诊胃镜检查的120例ANVUGIB患者，根据急诊胃镜检查时机分为超早期组(出血后<4 h)、早期组(出血后4～24 h)和常规组(出血后24～48 h)，比较各组出血病灶检出率和治疗效果。结果：超早期组出血病灶检出率高于早期组和常规组，但差异未达统计学意义(94.6%对89.7%和86.4%,P>0.05)；即刻止血率、再出血率和死亡率与早期组和常规组相比无明显差异(P>0.05)，开放饮食时间、输血量、住院时间和住院费用则明显优于早期组和常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：出血后4 h内行超早期急诊胃镜检查可提高出血病灶检出率，及早开放饮食，减少输血量，对明确ANVUGIB患者的病因和后续治疗具有积极意义。

急性非静脉曲张性上消化道出血(acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding, ANVUGIB)是指Treitz韧带以上非静脉曲张原因引起的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠出血，也包括胰管、胆管出血以及胃空肠吻合术后吻合口附近病变引起的出血，是临床常见急危重症之一，总体病死率目前仍居高不下[1]。急性上消化道出血患者多就诊于急诊科，接诊医师根据病因和出血严重程度选择不同治疗方案，因此迅速明确病因并予合理治疗对于此类患者至关重要。胃镜现已成为上消化道出血患者的主要诊治手段，在出血后早期进行胃镜干预可明确出血病灶，必要时可行内镜治疗。本研究以120例ANVUGIB患者为研究对象，按胃镜检查时机分组，分析、总结各组诊疗效果，探讨超早期(出血后<4 h)急诊胃镜在ANVUGIB中的应用价值。

对象与方法

一、研究对象

回顾性连续纳入2019年12月—2020年10月浙江大学医学院附属金华医院急诊科收治的ANVUGIB患者。纳入标准：①以呕血、黑便或呕血伴黑便为主要临床表现，粪便隐血试验阳性；②肝功能、肝胆胰脾彩超和(或)CT检查排除门静脉高压性疾病；③年龄>14岁。排除标准：①内镜诊断为门静脉高压性出血或胶囊内镜、小肠镜、结肠镜等检查明确为非上消化道出血；②患者或家属拒绝行急诊胃镜检查。根据急诊胃镜检查时机将入组患者分为三组：①超早期组，出血后4 h内行胃镜检查；②早期组，出血后4～24 h内行胃镜检查；③常规组，出血后24～48 h内行胃镜检查。研究方案经医院伦理委员会审核批准。

二、诊治经过

急性上消化道出血患者入院后禁食、禁水、监测生命体征，及时进行液体复苏(必要时输血)，予质子泵抑制剂(PPI)抑酸，保持内环境平衡，根据病情变化及时调整个体化治疗方案。胃镜检查过程中如发现活动性出血，根据内镜下表现予肾上腺素注射、无水乙醇喷洒、止血钳电凝、钛铗夹闭出血点等止血措施，内镜下止血后继续予PPI 8 mg/h微泵持续静脉推注3～5 d。胃镜检查后根据患者病情指导进食和进一步诊疗。

三、评估指标

①出血病灶检出率：记录胃镜下出血病灶的检出情况。②胃镜下即刻止血率、开放饮食时间、输血量、住院时间和住院费用：止血成功定义为胃镜下出血停止，未再发生呕血，后续血红蛋白稳定，粪便由黑便转为黄便。③再出血率和死亡率：再出血定义为内镜止血成功后1周内再发出血；死亡定义为住院期间因上消化道出血病因死亡。

四、统计学分析

结 果

一、一般资料

根据纳入和排除标准，共120例接受急诊胃镜检查的ANVUGIB患者纳入研究。按急诊胃镜检查时机分组，超早期组37例，早期组39例，常规组44例，三组间性别、年龄、临床表现差异均无统计学意义 (P>0.05；表1)。

表1 不同急诊胃镜检查时机ANVUGIB患者临床资料比较

二、出血病灶检出率

超早期组、早期组和常规组ANVUGIB患者分别有35例、35例和38例患者经急诊胃镜检查发现出血病灶，以消化性溃疡出血最为多见，其次为食管贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss syndrome)，12例患者内镜下未发现出血病灶。三组出血病灶检出率分别为94.6%、89.7%和86.4%，超早期组高于早期组和常规组，但三组间整体差异无统计学意义(χ2=1.480,P=0.513；表2)。

表2 不同急诊胃镜检查时机ANVUGIB患者出血病灶检出率比较

三、治疗效果和预后

三组ANVUGIB患者急诊胃镜下即刻止血率、再出血率和死亡率差异无统计学意义(P>0.05)；超早期组在开放饮食时间、输血量、住院时间、住院费用方面均优于早期组和常规组，差异有统计学意义(P<0.05；表3) 。

表3 不同急诊胃镜检查时机ANVUGIB患者治疗效果和预后比较

讨 论

ANVUGIB病因多样，主要包括胃十二指肠溃疡或糜烂、急性胃黏膜病变、贲门黏膜撕裂、血管畸形、上消化道肿瘤等，近年来随着非甾体抗炎药和抗血小板药物的广泛应用，药物相关ANVUGIB日益受到关注；ANVUGIB的临床诊治需行急诊胃镜检查[1-5]，此点毋庸置疑。目前国内外推荐的急诊胃镜检查时机为出血后24 h内[1-3,5]。众多学者进一步将早期胃镜检查时机分为出血后6 h内、8 h内、12 h内等不同时段，在病灶检出情况、疾病转归、患者预后等不同层面对急诊胃镜检查时间点的选择进行比较分析，以期寻找一个最佳早期胃镜干预时机，但研究结果不一[6-9]，尚无明确结论。本研究亦针对此问题，探讨了超早期(出血后<4 h)急诊胃镜检查在ANVUGIB中的临床应用。

本研究分析显示，ANVUGIB的出血原因多为消化性溃疡，与既往研究报道一致[7-11]。于出血后4 h内行超早期胃镜检查，出血病灶检出率为94.6%，高于出血后4～24 h(早期组)和24～48 h(常规组)的检出率89.7%和86.4%，尽管三组间整体差异无统计学意义，但该结果仍提示超早期胃镜检查有利于出血病灶的检出。推测其原因，可能为本组ANVUGIB患者75%以上为消化性溃疡出血，由于PPI的及时使用，出血病灶在短时间内缩小或愈合，随着检查时间的延后，发现病灶的难度逐渐增大。

在超早期急诊胃镜干预的治疗效果方面，本研究中该组ANVUGIB患者的开放饮食时间、输血量、住院时间、住院费用均优于早期组和常规组。由于急性消化道出血病情易发生变化，急诊胃镜干预时机的选择与后续疗效关系密切。尽管过早进行内镜下干预可能面临胃腔内积血致视野不清以及窒息等风险，但也有利于缩短出血时间，尤其是对于大出血患者可有效减少出血量，从而减少输血量、尽早恢复饮食，同时减轻患者的经济负担。本研究中不同急诊胃镜检查时机组间的即刻止血率、再出血率和死亡率无明显差异，但超早期组数据仍优于早期组和常规组，差异未达统计学意义可能与样本量较小以及回顾性研究的选择偏倚有关，后续拟扩大样本量对此作进一步探讨。

综上所述，对于ANVUGIB患者，在积极改善一般情况、稳定血流动力学的前提下应尽早行胃镜检查，超早期(出血后<4 h)急诊胃镜检查可提高出血病灶检出率，及早开放饮食，减少输血量，对明确病因和后续治疗具有积极意义，可使患者显著获益。