特效药是否特效，谁说了算

张田勘

新冠病毒疫情还在持续。人们的关注点之一是，有无新型的特效药治疗这种疾病。近日，关于新型冠状病毒疾病新药治疗有效的消息频频传来，振奋人心。

其中，瑞德西韦（Remdesivir，又译伦地西韦），鹤立鸡群，大放异彩。2月15日，在国务院联防联控机制举行的新闻发布会上，科技部生物中心主任张新民称，瑞德西韦已经在中国10余家医疗机构开展临床研究，已入组重症患者168例，轻型、普通型患者17例，期待早日得到临床试验的结果。

根据谐音，瑞德西韦又被称为“人民的希望”，是美国吉利德公司（Gilead）的在研广谱抗病毒药物，主要用于抗御埃博拉病毒。但是，这种药物是否真的如人们期待的那样，是“人民的希望”呢？

法国波尔多医学院附属医院宣布治愈一名48岁的华裔男子。经过22天的治疗后，该男子已于2月13日上午出院。院方公布的治疗方法中，再次出现了瑞德西韦的名字。该名病人的临床医生、波尔多医学院附属医院热带疾病科负责人马尔维（Denis Malvy）教授称，考慮到目前没有针对新型冠状病毒的特效药，他给病人使用了瑞德西韦，方法是进行10天的静脉注射。这种抗病毒药物直接能完美地分散在疾病感染的肺部，并阻止病毒的扩散。

更早的证据来自美国。1月31日，美国权威医学期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）在线发表一篇论文，介绍了用瑞德西韦治疗美国首例新型冠状病毒确诊病例的诊疗过程以及临床表现。美国的首位患者是一位35岁的男性。在住院的第6天，患者的X线胸片结果显示出新冠状病毒疾病的特征。

这名患者的主治医生决定对其用瑞德西韦治疗，尽管该药物尚未获得临床用药批准。住院的第7天晚上，患者接受了瑞德西韦的静脉输注。第8天，这名患者的临床症状出现了立竿见影的改善。他不再需要吸氧，氧饱和度也恢复到了94%～96%。除干咳和流鼻涕外，已没有其他症状，过了一段时间，惠者痊愈。

仅仅这两个病例就能说明瑞德西韦是“人民的希望”吗？当然不能！原因不只是因为他们只是个案，最重要的是，没有体现药物与疾病治疗上的因果关系，因果关系又需要科学的实证和逻辑证明。

从美国病人到法国病人，都是采用了瑞德西韦才治好的，这难道不是证明吗？当然不是，这两名病人的好转或痊愈有多种原因。也许是他们自身的免疫功能强，打败了病毒的进攻;也许是他们用其他药治好了疾病;还有可能是心理暗示让病情有所好转。因此，在使用瑞德西韦与疾病好转之间，也有可能是时间顺序问题，也就是恰好用过瑞德西韦，后面出现了好转，但这并非是瑞德西韦真的有疗效。

对这个问题，18世纪英国哲学家休谟提出，人们从来没有亲身体验或者亲眼证实过因果连接关系本身，人们看到的永远是两个相继发生的现象，所以一切因果关系都是值得怀疑的。例如，公鸡打鸣后，太阳升起。这两个事件是时间上的相继发生，这并不意味着公鸡叫是太阳升起的原因。因此，一切因果关系都应该重新审视。

1789年，以皮埃尔·路易为代表的法国巴黎学派提出，在医疗上，要证明因果关系，需要进行对照研究，这也是“对照组”概念和循证医学的起源，即把一定数量的病人随机分为三组。有了较多的病例数，就有了统计学的“大数原则”，样本越大，统计结果越能免除特例的影响，能获得更为真实的结果。

随机则是要避免病人由于病情轻重而导致的差异，如轻症病人能有较好的疗效，但重症病人的疗效则不佳。双盲则是病人、医生都不知道是否用药，采用的是何种药。在这样的条件下，把病人分成5组。第一组是对照组，不做任何治疗，用来观察疾病在没有治疗情况下的自愈效果;第二组是安慰剂组，给病人服用没有治疗成分的外形与真药一样的“假药”，以观察病人的心理作用对疾病的影响;第三组是治疗组，给病人吃真药，以观察这种药物或疗法的真实治疗效果。

在试验一段时间后统计痊愈数据。如果三组的痊愈率差不多，说明该病是自愈的，与药物无关。如果治疗组与安慰剂组痊愈率相差不大，又高于对照组（未用药组），则受测试的药物效果仅相当于安慰剂。只有当治疗组痊愈率明显高于安慰剂和对照组两组时，才能认为受测试药通过了双盲对照试验，具有真实疗效。疾病治好了是因为服用了某种药，服药是因，痊愈是果。

现在，瑞德西韦正在中国多所医疗机构接受这样的随机双盲大样本试验，最快的是2020年2月5日开始，要以2020年4月27日才有结果。因此，“人民的希望”是否真的有希望，要等随机双盲研究结束后，才能下定论。

随机双盲对照研究（RCT）这个现代医学的循证金标准，不只是检验“人民的希望”的硬核标准，也是检验一切药物和疗法的标准，如现在提出的对新冠状病毒疾病的血浆疗法，以及所有中药的疗效，都需要这个标准来检验。如果能通过，就是人民的希望，反之就不是人民的希望，而是形形色色的骗局和商业炒作。

不过，在临床上也不是必须经过随机双盲对照研究的药物和疗法才能使用，在紧急情况下还有一个同情使用（同情用药）原则，是指对于惠有严重或危及生命疾病的人，在不能通过现有药品或入选临床试验来得到有效治疗时，可以申请在临床试验之外使用未经上市许可的试验用药物。同情用药也称为扩大使用（Expanded Access）、病人使用（Named-patient Use）。

中国的《药品管理法》也采用了“同情用药制度”，第二十三条规定“对正在开展临床试验的用于治疗严重危及生命且尚无有效治疗手段的疾病的药物，经医学观察可能获益，并且符合伦理原则的，经审查、知情同意后可以在开展临床试验的机构内用于其他病情相同的患者”。

当然，随机双盲对照研究也并非完全刚硬，因为它也是设计出来的研究，存在人为干预因素，而且随机双盲对照研究所获得的证据中，仅有14%可在平均17年后广泛应用于临床。因此，现在出现了一种真实世界证据标准（RWE），是指在现实医疗环境中，通过优化分析多种途径来源的数据而获得的证据，包括电子健康档案、理赔单和账单、药品和疾病登记表、个人健康设备所收集的信息等。真实世界研究的数据来源于医疗机构、家庭和社区，而非存在诸多严格限制的科研场所。

当然，这个标准未来是否会实施以及如何执行和实施，需要进一步论证。但是，今天的医疗金标准还是随机双盲对照研究。但愿瑞德西韦能第一个通过随机双盲试验，真正成为降伏新冠病毒病魔的药物，真正成为“人民的希望”。