应用自体浓缩生长因子凝胶(CGF)联合自体发泡表皮移植修复难愈性创面

邹松云，王香梅，刘 阳，陈彬雄，刘 坡，柯昌能

(深圳龙华区中心医院，深圳 518110)

慢性伤口是缓慢或不愈合的伤口，尽管有足够和适当的护理，但仍可持续数周，数月甚至数年。典型的慢性伤口是脊髓损伤患者的压力性溃疡，外周血管疾病患者下肢的缺血性溃疡，老年患者的溃疡和肢体截肢后的伤口，患者生活质量受到影响，主要与疼痛有关，其他影响是恶臭、分泌物排出、行动不便以及社交和专业活动受损，并且治愈这种溃疡所需的长期治疗费用很高[1]。目前修复慢性创面的方法很多，如用各种皮瓣、肌瓣、筋膜瓣转移修复[2，3]，这些方法损伤大，对皮瓣要求高，不但给供瓣区带来功能和外观影响，而且适应证有限，难以满足所有创面或瘢痕性溃疡的修复需要。负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术目前广泛应用于各类急慢性创面，并取得了良好的疗效。VSD技术相对安全、可靠，但是仍可见多种VSD技术并发症的报道[4]。例如：创面区疼痛，特别是持续吸引或者负压过大时，尤为突出，使得部分患者难以忍受。而且VSD治疗需要密闭性、负压装置等，限制患者活动，而且材料费用花费较高，加重患者负担。应用浓缩生长因子凝胶联合自体发泡表皮移植修复难愈性创面，具有取材方便，方法简单、供皮区损伤小、创面愈合质量高等优点，值得临床上推广。

1 资料与方法

1.1 临床资料及分组

选取难愈性创面住院患者共16例，男性11例，女性5例；年龄25～78岁，平均64岁；病程1个月～2年，平均3个月；其中压疮3例、静脉曲张性溃疡2例、自身免疫性疾病溃疡2例、糖尿病性溃疡5例，外伤后软组织缺损、感染、坏死形成溃疡4例。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般全身治疗：溃疡合并感染者，采用敏感抗生素积极控制感染；结节性血管炎溃疡，用支持治疗如穿弹力袜，卧床休息和非甾体抗炎药，糖皮质激素可使症状暂时缓解。部分因血管狭窄导致的血管性溃疡可先行介入治疗解除病因再修复下肢溃疡；糖尿病性溃疡需控制血糖水平；高龄患者一般均有营养不良、低蛋白血症、电解质紊乱、心功能不全等基础疾病，一般情况差，需行营养支持及对症治疗等。

1.2.2 创面局部处理：每日换药，更换敷料，清除坏死组织及分泌物，减轻创面炎性反应。在无手术禁忌证的情况下，尽快手术清创，清除溃疡周围老化创缘及明显坏死组织，对于神经、肌腱、骨质外露创面，在尽量保留神经和肌腱的完整的同时，尽可能减少肌腱、神经及骨质的外露。

1.2.3 自体浓缩生长因子凝胶填塞、覆盖：①CGF制作：所用采血管为奥地利格瑞纳公司生产，离心设备为Medifuge离心系统(Silfradent，意大利。意大利塞法登特公司)。具体操作步骤如下：采集患者肘部静脉血每管9 mL，根据创面大小分别采集1～4管，立即将其放入CGF专用离心机中，离心过程如下：30s加速、2700r/min×2 min、2400r/min×4 min、2700r/min×2 min、3000r/min×3 min、36s减速、停止，整个运行时间约12 min。静脉血分离为3层：最上层为血清，中间层为富自体CGF纤维蛋白凝胶层，底层为红细胞及血小板。②采集中间层CGF纤维蛋白凝胶制成凝胶膜。根据创面大小提取相应数量的凝胶，并填塞或外敷于创面；③凡士林纱布覆盖，接着无菌纱布适当加压包扎，根据创面渗出情况，定期更换纱布，清除分泌物；④7～10d后创面浓缩生长因子凝胶基本溶解吸收，如有必要可再次行自体浓缩生长因子凝胶填塞、覆盖治疗，待创面相对清洁，肉芽组织生长良好后，可行手术修复。

1.2.4 手术修复创面：经2-3次自体浓缩生长因子治疗后创面形成新鲜肉芽组织后，再行利用皮肤分离仪提取数个(根据创面大小选择)直径1cm表皮，移植到创面，间断铺平，抽取静脉血，通过离心机按照预定程序分离浓缩生长因子，压制成膜，覆盖于发泡表皮上，凡士林纱布、无菌纱布适当加压包扎。

2 结果

本组16例病患中，患者创面经凝胶膜覆盖2-5次，平均3次，治疗后，创面缩小，且肉芽组织生长良好，以发泡表皮覆盖修复，愈合进展明显加快，创面全部愈合，其中包括多例肌腱外露的病人。

3 典型病例

3.1 病例1：患者，女，55岁，系“左足砸伤后肿痛伴破溃不愈15天”入院。创面情况：左足肿胀，皮肤发红，于小趾外侧见2.0cm×2.0cm创面，表面污秽，淡黄色分泌物渗出，伴恶臭，周围皮肤红肿，皮温稍高，压痛敏感。于小趾跖趾关节处见大小约4cm×3cm创面，表面污秽，见少许肉芽组织生长，局部肌腱外露，外露肌腱范围约2.5cm×1.0cm，部分已发黄，创周皮肤红肿，压痛敏感，足背动脉搏动正常。入院后予以清创换药，抬高患肢处理，并完善入院相关检查，同时予以抗感染、改善微循环等对症处理，反复与患者多次沟通，患者抗拒手术，予以多次行创面自体浓缩生长因子凝胶膜联合自体表皮发疱移植修复创面治疗，患者创面痊愈出院。见图1～6。

图1 入院清创换药后创面

图2 自体浓缩生长因子凝胶膜

图3 凝胶膜覆盖创面

图4 经多次凝胶膜覆盖后创面明显收缩，肌腱已被肉芽组织覆盖

图5 腹壁发泡，取7个直径1cm表面

图6 自体浓缩生长因子凝胶联合发泡表皮移植于创面修复后的创面基本愈合

4 讨论

一个慢性伤口或难愈合伤口是指何伤口需要很长时间愈合(>3个月)，不能通过常规、医疗或外科手段愈合，或复发创口。通常理解为经过各种手段创面都不能达到愈合，而进入一种病理性炎症反应状态，从而导致创面经久不愈[5]。多发生于老年性疾病或代谢性疾病所引起的诸多并发症，如长期卧床导致的压疮以及下肢循环障碍导致的血管性溃疡、糖尿病性溃疡等，这些创面愈合时间较长、费用昂贵，严重影响患者的生活质量，并给其家属及社会带来巨大的经济负担。对于该方面的救治，发展潜力巨大，社会影响深远[6，7]。

本组病例为临床上常见的几种长期不愈合创面，通常存在多种影响创面生长的基础疾病，如糖尿病、感染、免疫性疾病(需长期口服免疫抑制剂)、静脉性溃疡等，病情复杂，传统换药治疗通常达不到理想的治疗效果，故应采取手术治疗方案，一般包括游离植皮和皮瓣转移修复治疗[8]。游离植皮对创面基底要求高，如新生肉芽组织新鲜，无神经、肌腱及骨质外露，而皮瓣转移修复术对创面基底要求相对较低，可以修复骨外露和肌腱外露，解决皮片移植不能解决的问题[9]。提高手术修复创面的成功关键在于创面基底新鲜且相对无菌，如术前创面基底不清洁，感染没有完全控制，很容易导致手术失败，出现术后皮片或皮瓣坏死。传统的清创、换药，不仅增加患者的痛苦和经济负担，严重影响患者生活质量，而且并不能使创面感染得到有效的控制。创面长期不愈，基底暴露，导致各种细菌生长，肉芽组织生长缓慢、不新鲜，严重影响创面愈合质量[10]。自体浓缩生长因子(concentrated growth factors，CGF)是由Sacco于2006年首次提出并制备出来的，是最新一代的血液提取物[11]。CGF含有高浓度的生长因子及纤维蛋白，能改善和增强组织再生愈合能力，是组织再生领域中的新技术。

自从2006年人们发现CGF以来，在外科各学科领域得到广泛推广及应用，特别是在口腔颌面外科、整形外科。因其含有高浓度的生长因子，已广泛应用于临床慢性创面治疗。自体表皮移植皮结合肤磨削术治疗白癜风自1964年首次报道以后[12]，在临床上得到广泛应用。通过电动磨削，以特定的转速对白癜风病损区磨削，形成新的创面，利用皮肤分离仪于分离表皮，并移植于病损区创面。与传统的清创换药对比，CGF联合自体表皮移植优势在于：①CGF是自体的，来源明确且充足，可反复多次提取，自根源上避免了外源引起的免疫排斥以及传染疾病的可能。②CGF的制备操作简便、用时短暂，方法更为成熟，凝胶膜质量有保证。③CGF含有多种高浓度的生长因子，为损伤的组织提供新生细胞，提高其新陈代谢，从而促进创面愈合。④CGF是经特定程序离心后形成的凝胶压制成膜，覆盖创面，不仅可防止组织缺损外露，还可使血小板在局部长时间存留并持续分泌生长因子，保持生长因子的高浓度。⑤CGF的制备只需抽取患者静脉取血即可，对患者创伤较小、疼痛减轻。而且成本低，也大大降低了患者的医疗费用[13]。⑥自体表皮移植供皮区广泛，可反复提取，继发创面愈合快，不遗留瘢痕。

总之，CGF联合自体表皮移植应用于难愈性创面的修复，手术操作相对简单、安全，最主要的是患者痛苦小、花费少，接受程度高，在缩短病程的同时，也提高了患者的生活质量。临床治疗效果显著，远期效果明显优于常规治疗，值得临床上推广应用。