急性重症胆囊炎老年患者经皮经肝胆囊穿刺引流术后腹腔镜胆囊切除术的时机选择

田树琴， 韩江涛， 胡运轩

（河北省张家口市妇幼保健院，张家口 075000）

急性胆囊炎是因胆囊管阻塞或致病菌感染引起的急性炎症[1]。有研究表明[2]，70 岁以上人群胆囊结石发病率约为13%～50%，而80 岁以上人群发病率可高达38%～53%。因此，胆囊结石的发病与患者年龄增长有一定相关性。随着我国老龄化进程的加剧，使得急性结石性胆囊炎的发病率逐年增加，而此类患者对疼痛、炎症反应刺激相对迟钝，易使治疗延误而进展为急性重症胆囊炎[3]。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治疗急性胆囊炎的可靠治疗方案，但老年急性重症胆囊炎行急诊LC 治疗后，病死率可高达约14%～19%[4]。因此，对于急性重症胆囊炎老年患者应先充分引流感染胆汁，待全身情况平稳后择期行LC 治疗。但在经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）后行LC 治疗的时机选择，临床尚无统一标准[5]。本研究为探讨PTGD 后LC 治疗时机选择，对我院收治且因无法耐受手术和麻醉风险先行PTGD 治疗后、择期行LC 治疗的老年急性重症胆囊炎患者的临床资料进行回顾性分析，以期寻找PTGD 后LC 治疗的最佳时机。

1 资料与方法

1.1 临床资料

对2016 年12 月—2018 年12 月我院收治病例资料完整的急性重症胆囊炎老年患者90 例作为研究对象，其中男50 例，女40 例，年龄66～80岁，平均年龄（70.2±2.3）岁，发病至手术时间3～38 h，平均时间（24.2±2.3）h。

1.1.1 纳入标准 （1）患者诊断均符合《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》[6]中急性重症胆囊炎的相关标准；（2）经保守治疗后病情未见好转；（3）近期无法耐受手术和麻醉风险先行PTGD治疗后择期行LC 治疗；（4）手术切除病理结果为胆囊炎；（5）无凝血异常等穿刺禁忌证；家属均知情，且签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 （1）合并腹膜炎、胆囊穿孔、胆囊癌、肝硬化、胆囊呈游离状态、胆总管结石、肝周大量腹水患者；（2）既往有上腹部手术史及病例资料欠缺者；（3）术后病理为胆囊恶性疾病患者；（4）临床资料缺失或无法查询病例。

1.2 方法

入选患者均在急性期给予PTGD 治疗，PTGD 操作严格遵照相关操作要求进行。入选患者依据PTGD 治疗后进行LC 治疗的时间分为观察1、2、3 组：观察组1 组患者在PTGD 治疗后2个月内行LC 治疗，观察组2 组于PTGD 治疗后2～4 个月内行LC 治疗，观察3 组于PTGD 治疗后4 个月行LC 治疗。三组患者均在全麻下采用3 孔法进行LC 治疗，切除胆囊后送病理，回报结果均为良性病变。

1.3 观察指标

对比三组患者围手术期有关指标，包括：术前胆囊壁厚度、手术时间、术中出血量、术后并发症、中转开腹。并采集三组患者手术后晨起空腹静脉血，采用流式细胞仪测定血清T 淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+）水平及CD4+/CD8+比值，采用酶联免疫吸附测定（ELISA）法测定血清中白细胞介素-2（IL-2）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）水平。

1.4 统计学方法

数据录入Excel 数据库，使用SPSS 19.0 软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间均数比较行方差分析，计数资料以例或%表示，组间比较行χ2检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者围手术期指标比较

观察2、3 组术前胆囊壁厚度、术中出血量、手术时间、排气及排便时间均低于观察1 组（P均＜0.05）；观察2 组术中出血量、手术时间、排气及排便时间均低于观察3 组（P均＜0.05）；观察2、3 组中转开腹率及术后并发症发生率均低于观察1 组（P均＜0.05）；观察2 组中转开腹率及术后并发症发生率均低于观察3 组（P均＜0.05），见表1。

2.2 三组患者术后IL-2、TNF-α 及CRP 水平比较

观察2、3 组患者术后IL-2、TNF-α 及CRP水平均低于观察1 组（P均＜0.05）；观察2 组术后IL-2、TNF-α 及CRP 水平均低于观察3 组（P均＜0.05），见表2。

2.3 三组患者术后T 细胞亚群水平比较

三组患者术后T 细胞亚群各项指标水平差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表3。

3 讨论

表1 三组患者围手术期指标比较

表2 三组患者术后IL-2、TNF-α 及CRP 水平比较

表3 三组患者术后T 细胞亚群水平比较（%）

急性胆囊炎是临床常见病，胆囊切除是治疗此病最可靠的措施，而急性重症胆囊炎行胆囊切除术后并发症发生率及病死率均较高，已引起临床医生的重视[7-8]。有文献报道[9-10]，老年急性重症胆囊炎急性期行LC 治疗后，患者病死率可高达约14%～19%；此类患者多合并有多系统原发病，且长期服药，亦增加了手术及麻醉的风险。近年来，临床对于老年急性重症胆囊炎患者多先行积极保守治疗，待病情稳定后择期行LC 治疗，但经保守治疗仍有部分患者病情不见好转，则应考虑先行充分引流感染胆汁，待急性期症状缓解及全身情况平稳后，再择期行LC 治疗，但LC 时间选择上，临床仍无准确规定[11-13]。因此，本研究对我院收治且先行PTGD 治疗后择期行LC 治疗急性重症胆囊炎老年患者病例资料进行了回顾性分析，旨在为PTGD 后LC 治疗最佳时机选择提供依据。

有研究表明[14-15]，急性重症胆囊炎患者采取PTGD 治疗效果可靠，已成为此类疾病紧急替代治疗的首选方案，并在临床中广泛使用，但PTGD治疗后序贯LC 治疗的时机选择尚存争议。本研究结果发现，PTGD 治疗2 个月后行LC 治疗的观察2、3 组术前胆囊壁厚度、手术时间、术中出血量、排气及排便时间、中转开腹率及术后并发症发生率均低于观察1 组，且观察2、3 组术后IL-2、TNF-α 及CRP 水平均低于观察1 组；表明在PTGD 治疗后2 个月内行LC 治疗疗效最差，此阶段患者胆囊与周围组织粘连较重，术前胆囊壁最厚，手术操作难度较大；因而中转开腹及并发症发生风险亦最大。另外，观察组2、3 组术前胆囊壁厚度比较差异无统计学意义，提示在此阶段进行LC 治疗手术难度相当，但观察2 组手术时间、术中出血量、排气及排便时间、中转开腹率及术后并发症发生率均低于观察3 组，且观察2组术后IL-2、TNF-α 及CRP 水平也低于观察3组；证实在PTGD 治疗后2～4 个月是行LC 治疗最佳手术时机，而PTGD 术后行LC 治疗的间隔时间越长，可能会使胆囊炎反复发作与周围组织粘连严重，进而影响手术效果。另外，PTGD 治疗后时间越久，可增加胆管逆行感染及胆汁丢失造成的电解质紊乱风险。因此，认为PTGD 术后的最佳LC 治疗时机，应选择在PTGD 治疗后2～4个月最为适宜[16-17]。

综上，PTGD 治疗后2～4 个月内进行LC 治疗术后并发症及中转开腹率最低，是PTGD 术后行LC 治疗的最佳时机。