日间手术在治疗下肢静脉曲张中的应用

陆京伯 蒲 佐

中国医学科学院阜外医院深圳医院血管外科，广东 深圳 518000

下肢静脉曲张是常见的周围血管疾病，临床分级根据临床、病因、解剖部位和病理发病机制（clinical etiology anatomy pathology，CEAP）在C3 级及以上的下肢静脉曲张患者通常具有明显的临床症状，需要手术治疗[1-2]。传统的高位结扎联合隐静脉剥脱手术因创伤大，需要常规住院治疗，而近年来出现的微创手术则具有手术切口小、患者恢复快，可以局部麻醉下开展的特点，可以在日间手术模式下进行，这种高效便利的治疗模式契合了快节奏的现代生活方式同时减少患者不必要的花费[3-4]。本研究探讨日间手术在治疗下肢静脉曲张中的应用，对日间手术和常规住院治疗两种治疗方式进行了比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中国医学科学院阜外医院深圳医院2019 年06～09月收治的84例不合并严重基础疾病的原发性下肢静脉曲张患者。根据住院时间不同分为，日间手术组（n=46），男性31例，女性15例，平均年龄（44.00±5.62）岁，C5 和C6 级患者占21.74%（10/46）。常规住院组（n=38），男性25例，女性13例，平均年龄（43.00±4.31）岁，C5 和C6 患者占23.68%（9/38）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 日间手术及常规住院流程

常规住院手术患者住院流程按正常路径办理。日间手术患者由门诊医师进行评估，需符合以下条件：（1）年龄＜60 岁；（2）不合并严重糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病；（3）居住地距离医院 ＜1 h 车程；（4）患者要求行日间手术治疗；（5）排除病情过于复杂的下肢静脉曲张患者。符合日间手术患者在门诊进行抽血、胸片、心电图、下肢静脉超声等全部术前检查，并打印结果报告，登记患者基本信息及联系方式，确定手术日期并开具住院证。在手术日患者需按预定时间到达医院，办理住院。由住院医师行曲张静脉画线手术标记，开具手术医嘱，护士进行备皮、留置套管针、术前宣教。

1.3 手术方法

日间手术组和常规住院组患者的手术方法相同。均采用麻痹肿胀液局部麻醉下的大隐静脉高位结扎+主干激光闭合+曲张静脉点式切除术。患者仰卧位，常规消毒铺单，超声引导下行麻痹肿胀液（生理盐水470 ml+2%利多卡因25 ml+肾上腺素0.5 ml+碳酸氢钠5 ml）局部注射麻醉。于股动脉搏动内侧，腹股沟韧带下方1cm 处做长1.5cm 横行切口，在深筋膜的浅面找到大隐静脉根部，游离大隐静脉并高位结扎，同时离断汇入大隐静脉的粗大分支。在膝关节水平穿刺大隐静脉主干并留置21G 套管针，经套管针将0.035 inch 导丝送至大隐静脉根部，并经5F 导管置换导丝为激光光纤。设置激光参数为功率12 W，连续脉冲模式，1 s 脉冲，间隔1 s 行大隐静脉主干激光闭合。局部麻醉下点式切口切除或离断膝下曲张静脉，以4-0 prolene缝线缝合各手术切口，下肢用弹力绷带进行加压包扎。

1.4 术后

日间手术组患者返回病房监测心率和血压2 h，2 h 后嘱患者下床行走，无异常即可当日办理出院。整个流程中如出现意外或变异，如严重手术并发症或麻醉意外，则随时退出日间流程，改为常规住院。常规住院组术后住院3～4 天，更换1 次弹力绷带后出院。

1.5 随访

术后需保持弹力绷带包扎2 周，术后当天进行电话随访，3～5 天返门诊换药，两组患者均随访3个月，对术后仍有残留曲张静脉的患者给予门诊注射硬化剂治疗或在局部麻醉下行点式切除手术治疗。

1.6 观察指标

统计并比较两组患者术后并发症、残留曲张静脉发生的例数和住院费用。

1.7 统计学方法

采用SPSS23.0 软件进行统计学分析，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法；计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；P＜0.05 时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症发生率及残留曲张静脉发生率比较

所有患者均顺利完成治疗，日间手术组未出现治疗过程中转常规住院。两组患者术后并发症及残留曲张静脉发生率比较，差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者术后并发症及残留曲张静脉发生率比较[n（%）]

2.2 住院费用比较

常规住院组患者住院费用为（11474.38±427.80）元，高于日间手术组患者住院费用（8299.87±252.34）元，差异有统计学意义（t=40.315，P＜0.05）。

3 讨论

下肢静脉疾病每年新发病率为0.5%～3.0%，整体患病率为 8.89%[5]。其中除去静脉回流障碍疾病外，多是原发性下肢静脉曲张患者[6]。目前，手术治疗仍然是原发性下肢静脉曲张唯一有效的根治手段。对于大隐静脉主干采用激光闭合、曲张静脉点式切除的手术方法已经在临床得到推广，相较于传统手术其临床疗效确切，同时具有手术时间短、患者恢复快、创伤小、术后并发症少等优点[7-8]。Brittenden 等[9]在一项包含798例患者关于大隐静脉曲张治疗的多中心随机对照研究指出，与泡沫硬化剂及外科手术治疗相比，采用腔内激光消融的术式治疗大隐静脉曲张具有后并发症的发生率较低的优势。在保证手术效果的同时，微创手术可以达到术后即刻下床行走的手术效果，使得下肢静脉曲张的日间手术治疗成为可能。所谓日间手术，是指选择一定适应证的患者，依托微创手术方式，在安全、高效的管理运营模式下，一个工作日内完成患者住院、手术、手术后短暂观察、恢复和办理出院的全部流程，患者不在医院过夜[10-11]。这种高效便利的治疗模式极大地契合了快节奏的现代生活方式，减少了病患痛苦，已经成为欧美发达国家下肢静脉曲张的标准治疗模式[12-13]。

由于日间手术患者术后即离开医院，恢复日常活动，进行日间手术的患者更容易出现伤口方面的并发症，即伤口裂开出血、术区血肿或切口感染。同时，日间手术患者无法像常规住院患者一样在术后得到医护人员的充分照护，弹力绷带脱落后不易得到及时的调整，因此更容易出现曲张静脉闭合不充分或血栓性浅静脉炎。但本研究结果显示，日间手术组在并发症发生率及残留曲张静脉发生率与常规住院组比较，差异无统计学意义。表明其具有良好的可行性和安全性。同时，由于日间手术大幅减少了住院天数，其住院费用低于常规住院组，差异有统计学意义，显示其具有较低的费效比，在缩减卫生医疗支出，节约医疗资源方面具备优势。

本研究结果显示，（1）严格日间手术的纳入标准，最大程度地减少围手术期心血管意外的发生几率，减少因严重糖尿病而出现伤口感染、延迟愈合的可能性；（2）把工作重点放在术前：术前必须进行内容详实的宣教工作，包括如何自我调节弹力绷带或进行重新包扎，并确保患者或其家属学会，能独立操作；（3）术中操作需保证激光闭合效果确切，彻底止血、严密缝合手术切口，尽可能减少伤口并发症；（4）加强术后随访：医护双方需双向留存联系方式，术后当天即进行电话随访，以便尽早发现病情变化，及时处理。

综上所述，除去技术方面的保障外，日间手术安全、流畅、高效的运行还需要加强院级医疗质量管理和控制[14-15]，设置医护之间、科室之间的协作流程，并通过不断的改进，获得适合本院的最佳模式。中国日间手术起步较晚，但发展迅速，相信在不久的将来，其必将成为下肢静脉曲张治疗新的标准模式。