结直肠息肉内镜切除术后发生迟发性出血的危险因素分析

阙扬铭 季峰 朱华丽 周辛欣

结直肠息肉是从结肠直肠黏膜表面突出到肠腔的息肉状病变，起源于上皮组织[1]，部分结直肠息肉最终会演变为结直肠癌，临床上将其定义为癌前病变。近年来，我国结直肠癌发病率逐年升高[2]。既往外科治疗结直肠息肉不仅创伤大，患者痛苦明显，医疗风险及费用也较高。随着内镜微创技术的发展，内镜切除术已成为结直肠息肉的首选治疗方式[3-4]。但是内镜切除术后可能引起出血、穿孔、电凝综合征等并发症[5]，以术后出血最为常见[6]。术后出血包括术后即刻出血和术后迟发性出血，其中术后迟发性出血发生率为0.2%～6.1%。有学者将结直肠息肉内镜切除术后迟发性出血定义为发生于结直肠息肉摘除后≥24h出现的创面出血[7]。因此，迟发性出血可能发生在住院期间，也可能发生在院外。对于出院患者，发生出血后只能通过是否便血及黑便来判断病情，这可能影响医生对患者的医疗处理。因此，评估迟发性出血高危患者并做好出血预防十分重要。已有研究表明，息肉大小、内镜医生操作经验等是术后发生迟发性出血的影响因素[8]，而本研究对结直肠息肉内镜切除术后发生迟发性出血的危险因素作进一步探讨，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾性分析2010年1月至2015年12月在浙江大学医学院附属第一医院内镜中心行结直肠息肉内镜切除术的3 171例患者的临床资料，其中男2 155 例，女 1 016 例；年龄 23～82（53±7.32）岁，＜60 岁1 835例，≥60岁1 336例。纳入标准：（1）术前检查及血常规、凝血功能等指标检测资料完整。排除标准：（1）患有严重心肺疾病而无法接受内镜治疗者；（2）有凝血功能障碍、有出血倾向（如持续的抗凝或抗血小板治疗、凝血酶原时间＞30%的正常范围或血小板计数＜100×109/L、血友病、肝硬化）等内镜治疗禁忌证；（3）炎症性肠病、结肠非上皮性肿瘤、P-J综合征、家族性腺瘤性息肉；（4）有结肠手术史者。对于服用阿司匹林或其他抗凝及抗血小板药物患者，术前停用上述药物＞1周再纳入本研究；剔除重启抗凝及抗血小板药物后发生迟发性出血患者。

1.2 资料收集 收集患者性别、年龄、基础疾病（包括高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症）、结直肠息肉相关资料（包括息肉部位、大小、病理类型、术中是否出血、术中创面有无钛夹处理、手术方式等）。

1.3 迟发性出血诊断标准 包括以下2个条件之一：（1）术中无出血，术后 24h～14d 出现便血；（2）术中出血后止血成功，术后24h～14d出现反复持续性便血。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；结直肠息肉内镜切除术后发生迟发性出血的影响因素分析采用多因素logistic回归。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后迟发性出血发生情况 结直肠息肉内镜切除术后发生迟发性出血73例（2.30%），其中发生在内镜治疗术后24h～4d有56例，最迟发生在术后14d，见图1。

2.2 不同临床特征患者术后迟发性出血发生率比较不同息肉部位、息肉大小、手术方式及有无术中出血、高脂血症、高血压患者术后迟发性出血发生率比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而不同性别、年龄、息肉病理类型以及有无术中钛夹处理、冠心病、糖尿病患者术后迟发性出血发生率比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表 1。

2.3 影响结直肠息肉内镜切除术后发生迟发性出血的因素分析 以上述P＜0.05的因素作为自变量、以术后发生迟发性出血为因变量进行多因素logistic回归分析，结果显示右半结肠息肉、直肠息肉、息肉≥1cm、术中出血、手术方式为内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜剥离术（ESD）、患有高血压或高脂血症等基础疾病是结直肠息肉内镜切除术后发生迟发性出血的独立危险因素（均 P＜0.05），见表 2。

3 讨论

内镜切除术是治疗结直肠息肉的有效手段，被广泛用于临床；而迟发性出血是术后最常见的并发症。Choung等[8]观察了3 788例结直肠息肉切除患者，结果发现42例发生迟发性出血，发生率为1.10%。华中科技大学同济医学院附属同济医院谢华平等[9]研究显示该院收治的结直肠息肉患者迟发性出血发生率为1.4%。本研究结果显示迟发性出血发生率为2.3%，与上述研究结果基本相符。

图1 73例患者结直肠息肉切除术后发生迟发性出血的时间分布

表1 不同临床特征患者术后迟发性出血发生率比较[例（%）]

表2 影响结直肠息肉内镜切除术后发生迟发性出血的多因素logistic回归分析

本研究显示，息肉位置在右半结肠或直肠是术后发生迟发性出血的危险因素。相关研究表明，右半结肠息肉（包括回盲部息肉）患者术后迟发性出血发生率明显升高[10-11]。Min等[12]研究表明，右半结肠息肉患者术后发生迟发性出血的风险增加3.1倍。德国慕尼黑一项关于息肉内镜切除术的研究（MUPS）结果显示，右半结肠息肉患者术后发生迟发性出血的风险增加2.40倍[13]；同时，位于右半结肠且＞1cm的息肉切除术后，患者发生出血的风险更高。这与本研究结果基本相符，可能与右半结肠结构组织疏松、肠壁相对较薄有关，当进行黏膜下注射时，易渗漏或膨胀不完全而无法形成有效的黏膜下水垫，对息肉进行电凝切除时更易损伤黏膜下层及肌层组织，最终导致术后迟发性出血。而直肠出血风险增加，可能与直肠黏膜血管丰富有关。本研究结果显示，息肉≥1cm的患者术后发生迟发性出血的风险增加3.78倍。相关文献报道息肉＞1cm，患者术后出血风险明显增加[6]。Buddingh等[11]研究发现，息肉直径每增加1mm，出血风险增加13%。此外，本研究比较了3种病理类型息肉患者术后迟发性出血发生率，结果差异无统计学意义。但Qiang等[14]研究显示，属于错构瘤类的幼年性及P-J息肉患者术后迟发性出血发生率明显增高。因此，针对不同病理类型息肉患者术后发生迟发性出血的风险，需要进一步研究明确。此外，术中出血是结直肠息肉内镜切除术后发生迟发型出血的危险因素。Qiang等[14]研究表明，术中出血患者术后迟发性出血发生率增高2.9倍，与本研究基本相符。因此，术中处理好创面或术中出血即刻止血治疗，可降低迟发性出血发生率。本研究还分析了治疗方式对术后迟发性出血的影响，结果发现EMR、ESD术后迟发性出血的发生风险，分别增加1.73、2.87倍。这与EMR和ESD主要治疗1～2cm扁平及侧向发育性息肉有关，其手术操作时间长，创面大，术中易出血，这可能是导致术后迟发性出血发生率更高的原因。针对粗蒂、巨大息肉，基底套扎+圈套器电凝切除术后迟发性出血发生率较单纯圈套电凝切除术增高，考虑是粗蒂息肉基底滋养血管丰富，部分套扎过早脱落引起迟发性出血。本研究发现，患有高血压、高脂血症等基础疾病是结直肠息肉内镜切除术后发生迟发性出血的危险因素。国外也有研究表明，高血压是结直肠息肉切除术后发生迟发性出血的危险因素[15]，而血脂水平对结直肠息肉内镜切除术后迟发性出血的影响鲜有报道。因此，在结直肠息肉内镜切除术前建议评估患者血压及血脂情况，可能有助于判断术后出血发生的风险。

综上所述，右半结肠息肉、直肠息肉、息肉≥1cm、术中出血、手术方式为EMR或ESD、患有高血压或高脂血症等基础疾病是结直肠息肉内镜切除术后发生迟发性出血的独立危险因素。因此，行结直肠息肉内镜切除术前，对于存在上述危险因素的患者，临床医生应高度警惕术后发生迟发性出血的风险。