新型冠状病毒肺炎疫情下急腹症的应对策略

2020-05-09谭华勇刘辉狄子扬韩胜博狄茂军唐强

岭南现代临床外科 2020年2期

谭华勇，刘辉，狄子扬，韩胜博，狄茂军，唐强*

2019年12月下旬，湖北武汉陆续出现不明原因的肺炎病例并不断蔓延，经病毒全基因组测序证实该肺炎病原体为一种新型冠状病毒。世界卫生组织将其命名为“2019新型冠状病毒”（2019-nCoV）。国家卫生健康委员会将新型冠状病毒肺炎命名为COVID-19并列为乙类传染病按照甲类传染病进行管理，一时间成为举国关注的焦点［1-3］。新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是以肺部病变为主并可引起消化道、神经系统等损害的新型传染病。截至2020年3月1日24时，全国现有确诊32741例，境外确诊2172例；累计治愈出院44518例，死亡2915例，累计确诊病例80174例，病死率为3.6%，治愈率为55.5%。正值春运高峰爆发的疫情使得我国整个社会面领巨大挑战，尤其是医药卫生领域，并引起全球关注。因此全国范围内逐渐实行严密预防、控制措施并启动突发公共卫生事件一级响应；举国上下尤其是医务工作者携起手来共同面对这场突起如来没有硝烟的战争。

1 冠状病毒病原学及流行病学特征

冠状病毒（Coronavirus，CoV）属于套氏病毒目，冠状病毒科，具有包膜的正股单链RNA病毒，其直径为80～120 nm，约有3万个碱基组成。根据遗传学及血清学特性将冠状病毒分为α、β、γ、δ四群，其中β群冠状病毒又可分为A、B、C、D四组，此次2019-nCoV即为β属的一种新型冠状病毒。目前已知6种冠状病毒可感染人体并引发呼吸系统疾病；其中4种病毒（HCoV-229E/OC43/NL63，HKU14）感染机体后仅引起轻微呼吸道感染症状，预后较好；而严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）和中东呼吸综合征冠状病毒（MERSCoV）感染人体后可引起中重度呼吸道症状，且病情急剧恶化出现致命风险；研究显示此次2019-nCoV的基因组与SARS-CoV同源性高达85%以上。体外实验证实：2019-nCoV对紫外线、热较敏感，56℃（30 min）、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可灭活病毒。

关于2019-nCoV的流行病学特点仍在进一步研究中。其传染源主要是2019-nCoV病毒感染者，值得注意的是无症状感染者也是最危险的传染源之一［4］。目前已证实2019-nCoV的传播途径主要为呼吸道飞沫传播及接触气溶胶传播，消化道传播途径尚待明确［5-7］。新型冠状病毒感染潜伏期为1～14天，多为3～7 d，少数患者潜伏期可能更长［5，6］；感染者主要以发热、乏力、干咳为主要表现，而对于免疫力低下的易感人群如老人、儿童，尤其是罹患有基础疾病的患者（高血压、糖尿病、心肺功能不全、恶性肿瘤等）病情迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、多脏器功能衰竭甚至死亡［8，9］。然而有研究显示部分 COVID-19 确诊患者的粪便检测呈2019-nCoV核酸阳性，这说明感染者粪便中存在活病毒，意味着该病毒有可能通过粪口途径进行传播［10］。在防疫过程中我们遇到多例患者以恶心、腹泻等消化道表现为首发症状，同时有报道称1例超级传播者以消化道症状收入外科病房，随后感染了多名医护人员及患者，这不仅为疾病的诊治带来极大的迷惑，还使得疫情扩散。研究发现，与SARS病毒类似，COVID-19进入细胞依赖其S蛋白与人类细胞表面的血管紧张素转化酶（ACE2）蛋白质结合［11］。ACE2不仅在肺组织中表达，而且在食管上皮和分层上皮细胞中回肠和结肠的吸收性肠上皮细胞中呈现高表达［12-14］。此外，基于单细胞测序的生物信息学分析表明，结肠细胞可特异性高表达ACE2且其表达水平与病毒进入细胞和释放相关基因呈明显正相关，同时功能富集分析显示ACE2可直接参与肠道炎症和区域免疫应答等相关信号通路［13］。这进一步说明胃肠道可能是COVID-19潜在感染途径，为粪口传播途径提供理论基础。

2 急腹症患者的接诊处理

急腹症是腹腔组织和脏器发生急剧病理变化产生腹部及全身反应的临床综合征，患者常伴有全身炎症反应、机体免疫功能抑制甚至出现休克、多器官功能障碍等。急腹症是普外科多发疾病，涉及腹腔多器官、多系统，具有发病急、变化快、并发症多等特点［15］。同时多数腹部外科手术需行呼吸机辅助通气且患者术后平卧及切口疼痛等均可引起患者术后肺功能降低，增加肺部感染机会。在COVID-19大肆蔓延、抗疫人员及防护设备紧缺、防疫压力巨大的形势下，合理高效应对急腹症及相关并发症，值得腹部外科医生思考重视。在这一特殊时期，急腹症在检查、诊断、鉴别诊断、治疗上都增加了一定难度。我们应严格按照传染病防治条例排除甄别COVID-19患者，对于疑似、确诊患者要积极上报医院主管部门，并在新型冠状病毒专家组的参与下，快速明确诊断并制定最佳治疗方案，做到精准高效防治。

每位就诊者都可能是冠状病毒感染者，所以认真排查，做好防控，优化诊疗流程至关重要，并可有效减少医务人员的暴露风险，从而更好的做好医疗服务。所有患者及家属就诊时应佩带口罩，在急诊分诊台进行筛查，填写新型冠状病毒疫区调查表，并告知其隐瞒的危害性及可能面临的处罚，密切监测患者体温。接诊医护应做好防护，详细询问病史并完成体格检查，认真鉴别发热是由急腹症引起还是新冠肺炎或其他疾病引起，开具相关检查，对于伴有发热或接触史的患者按疑似病例处理。所有患者必须完成相关检查（血常规、C反应蛋白、血沉、PCT、胸腹部CT等），并完善咽拭子核酸检测或新冠病毒血清IgG、IgM检测。结合病史及辅助检查认真研判，做出合理诊断及处理意见。在诊疗过程中需明确如下问题：患者是否为新型冠状病毒肺炎可疑病例，若是可疑病例，立即将其病例资料上传至医院新型冠状病毒诊断专业组进行专业研判，进一步明确为确诊患者、疑似患者及非COVID-19患者；是否需要收住院或门诊留观；急腹症属于内科或者外科疾病；是否是急危重症，是否需立即手术治疗。

确诊病例收入隔离病房后，专科医生在做好防护的情况下，进入隔离病房，对患者进行进一步处理，指导隔离病房医护进一步诊疗；若需手术治疗，完善术前准备后，患者通过医院留置的特殊通道进入指定手术室行手术治疗。确诊病例合并危重症者，建议在指定检查场所完成必要检查后立即抢救，并转入重症隔离病房；若需立即行手术治疗，可根据医院实际情况，直接进入隔离层流负压手术室。疑似病例应收入疑似病例隔离病房，处理原则上和确诊病例相同，但要保护好患者，不应将其暴露在感染环境中。基本排除病例收入普通病房，按常规处理，条件允许可单间隔离三天；有新冠肺炎类似症状的，复查胸部CT检查。这里需要特别强调的是，遇到以腹痛、腹泻、恶心、呕吐等为主要临床表现的患者应提高警惕，经过专科治疗后症状无明显改善者应再次复查胸部CT、血常规、咽拭子核酸检测。在确诊病例和疑似病例操作时要做好三级防护。对于非COVID-19患者的诊疗过程中应做好一级防护。在进行口腔护理、吸痰、上胃管、灌肠等操作时，医护人员应加戴面屏或眼罩等；若不慎接触患者体液、皮肤、粘膜，按职业暴露处理。

3 急腹症患者手术处理流程

目前疫情仍较严重，特别是湖北省的疫情并未出现拐点，应减少患者就诊，原则上应减少择期手术和限期手术［16］。但急腹症可能威胁到患者生命安全，需要及时就医，对于新冠确诊病例或疑似病例更应及时诊治，必要时行急诊手术治疗。在新冠疫情期间，行急诊手术，需要医务处、防保感控、手术室、麻醉科、外科等科室密切配合，明确手术适应症，选择合适的麻醉方式、手术方式等，减少术中感染和职业暴露的风险。

根据术前检查评估，将手术患者分为确诊、疑似、非COVID-19病例。确诊病例严格按照卫生行政主管部门或所在医疗机构的相关防护规定，必须上报医务处，在医务处、防保感控处、手术室相关人员协调下进行，参加手术人员均应做好三级防护。清理手术室内与本次手术无关用品并悬挂“新冠”标识牌，患者由隔离病房经专用通道进入负压手术间（-5 Pa以下），参加手术人员在清洁区内做好三级防护后进入手术室。消毒铺巾后，再穿一件薄层手术衣并戴好手套，进行手术。手术过程中尽量使用一次性医疗用品，非一次性用品使用后经84消毒液或酒精擦拭并用清水冲洗后单独包装，并做“新冠”标识进行消毒处理。麻醉过程中应尽量避免插管类麻醉，因为在麻醉插管和呼吸机支持过程中患者气道开放，呼出的气体可能存在极高滴度的病毒，极大增加了医护人员的暴露风险；若需要经呼吸道麻醉，尽量采用喉罩，使用麻醉机后要对麻醉机进行消毒。关于手术方式的选择，在满足麻醉方式的情况下，采用创伤小、手术时间短的手术方式。手术过程中，轻柔有序操作，避免误伤，避免血液、体液污染医务人员。术后标本应密封后尽早固定送检。所有医疗用品、医疗垃圾、标本、病例等应做好标识分类隔离管理。手术后建议患者在手术间复苏观察，再由专用通道送回隔离病房。术后手术间应保持负压状态，并用84消毒液擦拭、喷洒墙体、物体表面，紫外线照射处理。

疑似患者应单间隔离收治，医务人员应按要求做好三级防护措施。尽量避免确诊患者先后在同一手术间手术［17］。对于非新型冠状病毒肺炎急腹症患者，患者入院后单间隔离，陪同家属一并筛查。完善术前准备并报告医务处备案，联系手术室、麻醉科，做好防护后行手术，并加强预防术后病人在住院期间感染COVID-19。

4 急腹症患者出院后随访和指导

在疫情期间，患者应尽量减少留院时间，同时建议其恢复后尽早出院。确诊病例和疑似患者严格按照新型冠状病毒患者出院标准及出院医嘱执行，出院后应隔离14天。对出院患者我们要做好出院宣教、电话随访、微信等平台进行院外指导。出院宣教内容：尽量不要采用公共交通工具回家，疫情严重地区为患者联系好应急车辆；急腹症患者恢复饮食需要特别注意，宜进食易消化、高热量、高蛋白、稀软的食物，谨防出现消化不良、急性肠梗阻等情况；规律作息、保证高质量随眠、适当锻炼；严格按照当地防控指挥部要求，出门必须佩戴口罩。出现发热、咳嗽等情况，及时联系当地医院或疾控部门；针对患者的饮食、心理等问题，可通过电话、微信平台等做好指导工作。

5 医务人员自身防护与心理疏导

疫情蔓延过程中，COVID-19防控备受关注。具有高致病性、传染性的COVID-19无疑给接触病源一线医护人员的自身健康带来巨大挑战。疫情初期，由于对病毒本身及其致病特点认识不足，部分医护人员相继感染，目前已有3000多名医护人员感染。因此，我们在参与COVID-19患者救护的过程中，应加强自身《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》以及院内感染及应急技术训练等业务培训，正确使用防护器械，穿戴隔离服，提高个人诊治及防护意识，做好个人防护、消毒措施，切实做到科学防控，加强多学科间密切交流协作，积极总结经验和教训，最大程度的保护好医务人员，避免不必要的牺牲。然而随着疫情发展，医护人员在长时间、高强度的施救过程中难免出现过度疲劳、免疫力下降，精神紧张，甚至可能出现心理危机，严重危害着他们的身心健康，同时降低了工作效率。研究显示，2003年SARS肆虐期间，一线医务人员面对繁重的防疫工作，自我压力增大，部分医务工作者会感到脆弱、不确定和生命威胁等，甚至患上心理疾病［18］。因此疫情期间对医务工作者的心理援助不容忽视；参与救助前，医护人员应接受心理疏导和心理危机干预培训；开通心理热线、提供专业心理咨询和安抚亲属等。此外合理排班，充足的睡眠和适宜的饮食、运动也是提高机体免疫力，降低罹患风险的关键。