胎龄<32周早产儿完全经口喂养时间的影响因素分析▲

赵丽金 丁文雯 张 莹 段 怡

(1 同济大学附属第一妇婴保健院东院新生儿科，上海市 201204，电子邮箱：15221429936@163.com；2 上海交通大学护理学院，上海市 200025)

随着医疗技术水平的提高，早产儿死亡率明显降低[1]，早产儿的生活质量越来越受到人们的关注。胎龄<32周的早产儿可分为极早早产儿和早期早产儿，极早早产儿是指妊娠不满28周的早产儿，早期早产儿是指妊娠满28周而未满32周的早产儿[2]。胎龄<32周的早产儿各系统发育极不成熟，吸吮、吞咽和呼吸不协调，导致经口喂养困难。但学会经口摄食是其生长发育的里程碑[3]，达到完全经口喂养的时间很大程度上决定了早产儿的住院时间。研究表明，早产儿管饲喂养超过3周，口腔感觉运动功能发育不良和喂养延迟的发生率明显增加[4]。实现完全经口喂养的时间，在一定程度上反映了早产儿的经口摄食能力[5]。本研究探讨胎龄<32周早产儿完全经口喂养时间的影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用方便抽样法选取2015年11月至2017年12月于上海市第一妇婴保健院新生儿监护室治疗的132例早产儿作为研究对象。纳入标准：(1)出生胎龄<32周的住院早产儿；(2)出院前能够完全经口喂养；(3)生后24 h内入院；(4)患儿母亲同意参加本研究，签署知情同意书。排除标准：(1)有外科手术史或合并先天性重大畸形者；(2)患有遗传代谢性疾病者；(3)住院期间死亡者。早产儿及母亲基本情况见表1。

1.2 方法

1.2.1 收集资料：收集早产儿出生胎龄、出生体重、性别、是否双胎、临床诊断(急性呼吸窘迫综合征、低血糖、高胆红素血症、肺炎、先天性心脏疾病、败血症)、住院时间、开始经口喂养时间及纠正胎龄、完全经口喂养时间及纠正胎龄、第一次经口母乳喂养时间、住院期间是否进行袋鼠式护理、参与袋鼠式护理开始时间、是否有母乳喂养、母亲的分娩方式、胎次、产次、母亲年龄、母亲学历等。

1.2.2 观察指标：(1)经口喂养及完全经口喂养时间。责任护士记录早产儿每日母乳喂养量、医嘱奶量、经口喂养完成量、喂养时出现的异常情况等。经口喂养是指早产儿有吸吮力，尝试喂养可完成吸吮每日奶量的10%以上；完全经口喂养是指能够经口吸吮完成每日全部奶量。按照出生时间(即出生后天数)和纠正胎龄分别统计经口喂养、完全经口喂养的时间[6]。第一次经口母乳喂养时间是指早产儿开始经口喂养后第一次吃母乳的时间(以出生后天数计算)。(2)袋鼠式护理时间。袋鼠式护理是指早产儿生命体征平稳，未使用有创呼吸机、脐静脉置管的前提下，母亲提前沐浴，更换干净的衣服，穿内隔离衣，进入新生儿病房，与早产儿进行皮肤与皮肤接触[7]，1次/d，1 h/次。袋鼠式护理开始时间是指第一次参与袋鼠式护理时的患儿出生后天数。(3)母亲哺乳。待早产儿生命体征平稳，不需要暖箱保暖且不使用任何氧疗的情况下，早产儿母亲进行哺乳，1次/d，30 min/次。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；相关分析采用Pearson相关分析；采用多元线性回归分析完全经口喂养时间的影响因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。

表1 早产儿及母亲基本情况

2 结 果

2.1 胎龄<32周早产儿完全经口喂养时间的单因素分析 Pearson相关分析结果显示，完全经口喂养时间与第一次经口母乳喂养时间、袋鼠式护理开始时间、住院时间呈正相关，与开始经口喂养纠正胎龄、Apgar 1 min评分、Apgar 5 min评分呈负相关(均P<0.05),见表2。单因素分析结果显示，初乳涂口腔、未发生败血症、进行母亲哺乳的早产儿实现完全经口喂养的时间更短，见表3。

表2 完全经口喂养时间的Pearson相关分析结果

表3 完全经口喂养时间的单因素分析(x±s，d)

2.2 胎龄<32周早产儿完全经口喂养时间的影响因素分析 以完全经口喂养时间作为因变量，以Apgar 1 min评分、Apgar 5 min评分、开始经口喂养纠正胎龄、第一次经口母乳喂养时间、袋鼠式护理开始时间、有无初乳涂口腔、是否发生过败血症、有无进行母亲哺乳作为自变量进行多元回归分析，赋值见表4。结果显示，开始经口喂养纠正胎龄、袋鼠式护理开始时间、进行母亲哺乳、进行初乳涂口腔是影响胎龄<32周早产儿完全经口喂养时间的影响因素(均P<0.05)。见表5。

表4 完全经口喂养时间多元回归自变量赋值方法

变量赋值完全经口喂养时间Y连续变量Apgar 1 min评分X1连续变量Apgar 5 min评分X2连续变量开始经口喂养纠正胎龄X3 连续变量第一次经口母乳喂养时间X4连续变量袋鼠式护理开始时间X5连续变量有无初乳涂口腔X6否=0,是=1有无败血症X7否=0,是=1有无进行母亲哺乳X8否=0,是=1

表5 完全经口喂养时间的多元线性回归分析

注：回归方程F=235.031，P<0.001，R=0.973，R2=0.946，调整R2=0.942。

3 讨 论

出生胎龄<32周的早产儿吸吮运动未成熟，吸吮-吞咽-呼吸功能不协调[8]，经口喂养会增加误吸的风险，因此在早产儿喂养的过程中，几乎都需要经历从管饲喂养到部分经口喂养，再到完全经口喂养的过程[9-11]。有研究指出，尽早开始经口喂养，有利于实现完全经口喂养，使经口喂养过渡时间缩短，进而减少住院天数，降低家庭负担[12]。Foster等[13]研究表明，胎龄<30周的早产儿在纠正胎龄达到31周时开始经口喂养，可以使喂养过渡天数缩短，口腔运动功能显著增强，更早达到完全经口喂养。但本研究结果显示，开始经口喂养纠正胎龄与达到完全经口喂养所需时间呈负相关(P<0.05)。原因可能为胎龄<32周早产儿呼吸系统发育不成熟、口腔运动协调性差，出现频繁的呼吸暂停，造成生命体征不平稳而终止经口喂养，使得经口喂养过渡时间延长[13]。研究显示，早产儿吸吮能力与脑功能发育有一定关系，由于早产儿的脑神经、呼吸系统发育相对不成熟，协调能力较差[14]，在开始经口喂养时较为困难[14-15]。还有研究表明，早产儿的吸吮-吞咽-呼吸协调功能在34周后逐渐成熟，喂养过程中发生呛奶、窒息等概率明显降低，每分钟吸吮次数明显增多，每次吸吮时间延长，吸吮力相对较大，经口喂养安全性也较高，因此可安全地进行经口喂养，而34周前开始经口喂养相对不安全[16-17]。

袋鼠式护理是指早产儿的父母，以类似袋鼠、树袋熊等动物照顾幼儿的方式，借由皮肤接触皮肤的方式，将早产儿直立式地贴在父母的胸口，提供早产儿所需的温暖及安全感[15]。在与新生儿肌肤接触的过程中，婴儿舔舐以及用鼻子压蹭乳房的行为可以提高早产儿觅食的主动性，进而可促进其寻找母亲乳头进行吮吸[19]。同时，袋鼠式护理过程中母亲与早产儿进行语言交流，母亲的声音为早产儿提供了一种积极的听觉刺激，使早产儿达到最佳的舒适状态，有利于早产儿吸吮、呼吸、吞咽反射的成熟，从而促进经口喂养[20]。本研究结果显示，袋鼠式护理开始时间与早产儿实现完全经口喂养的时间呈正相关(P<0.05)。这提示袋鼠式护理有利于早产儿的吸吮行为建立，应尽早进行袋鼠式护理，从而实现完全经口喂养。

母亲哺乳与奶瓶喂养相比，更有利于新生儿的神经发育。当新生儿直接吸吮母亲乳头时，能听到母亲的心跳，各种良性刺激(如语言刺激、肌肤的抚摸等)有利于促进婴儿神经细胞的再生、促进神经突触的发育。母子间的亲密接触对婴儿的生长有潜在的心理影响[21]。奶瓶喂养缺乏与母亲肌肤亲近的触觉抚爱刺激，缺乏母亲心跳声音的刺激，婴儿没有安全感，从而易导致神经系统发育滞后，不利于经口喂养[22]。本研究结果显示，进行母亲哺乳有利于尽快实现完全经口喂养。

母乳中含多种免疫营养素能调节早产儿的宿主防御机制，且母乳喂养可以促进早产儿消化[23]，使机体胃肠活动增强，从而使胰岛素、胃泌素和胃动素分泌增加，促进胃肠黏膜的生长发育和成熟[24]，有助于减少喂养不耐受的发生，更有利于改善早产儿经口喂养，使其尽快达到完全经口喂养，且母乳摄入量越多新生儿获益越大[25]。有研究表明，将初乳滴入早产儿口腔或用初乳涂抹口腔，可以改善微环境，提高早产儿免疫力，降低感染的发生率[26-27]。本研究结果显示，进行初乳涂口腔可缩短完全经口喂养时间(P<0.05)。因此，早产儿出生后应尽早进行初乳涂抹口腔，尽可能纯母乳喂养。多元回归分析的结果也显示，开始经口喂养纠正胎龄、袋鼠式护理开始时间、进行母亲哺乳、进行初乳涂口腔是胎龄<32周早产儿完全经口喂养时间的影响因素(均P<0.05)。因此，对于胎龄<32周的早产儿，在病情允许的情况下应尽早实施袋鼠式护理、给予初乳涂抹口腔及早期进行母亲哺乳。

综上所述，胎龄<32周早产儿经口喂养开始时纠正胎龄过小不利于实现完全经口喂养，而尽早实施袋鼠式护理、给予初乳涂抹口腔、母亲哺乳，均有利于提高胎龄<32周早产儿的经口喂养能力，从而过渡到完全经口喂养，促进早产儿的生长发育。