山东省重症新型冠状病毒肺炎治疗规范(第一版)

王春亭 张继承执笔

山东省重症监护质量控制中心

根据国家卫健委对新型冠状病毒感染肺炎防控工作精神，参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案(试行第二版)》《重症和危重型新型冠状病毒肺炎诊断和治疗专家共识》结合我省实际情况，特制定本治疗方案。

一、治疗

(一)根据病史确定治疗场所

1.疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。

2.危重型病例应尽早收入ICU治疗。应及早识别危重型病例及可能转为危重型的重型病例，建议应由有经验的ICU医生负责评估，尽早转入ICU治疗。

(二)一般治疗

1.卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱和度等。

2.根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标(肝酶、心肌酶、肾功能等)、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。有条件者可行细胞因子检测、T细胞亚群检测。

3.及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。

4.抗病毒治疗

参考国家卫健委发布最新诊疗方案应用。

要注意洛匹那韦/利托那韦相关腹泻、恶心、呕吐、肝功能损害等不良反应，同时要注意和其他药物的相互作用。不建议同时应用3种及以上抗病毒药物，出现不可耐受的不良反应时应停止使用相关药物。按药品推荐疗程应用，不建议延长。

5.抗菌药物治疗

(1)避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。加强细菌学监测，有继发细菌感染证据时及时应用适宜的抗菌药物。

(2)根据患者临床表现，如不能排除合并细菌感染，轻症患者可口服针对社区获得性肺炎的抗菌药物，如阿莫西林、阿奇霉素或氟喹诺酮类；重症患者经验性治疗需覆盖所有可能的病原体，病原菌明确后降阶梯治疗。

(三)重型、危重型病例的治疗

1.治疗原则

在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。重症患者的管理模式至关重要，场所、过程、人员、质量对预后起决定性作用。应采取感染科、呼吸科、重症科专家共同制定治疗方案，由重症医学科主任负责，综合ICU医生、ICU护士实施的管理模式。

2.临床预警

重型病例，需要进行生命体征、血氧饱和度、意识状态及临床常规器官功能评估。根据病情需要检测内容：血常规、尿常规、生化指标(肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等)、心肌损伤标志物、C反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学检查。

此外，以下指标变化应警惕病情恶化：

(1)外周血淋巴细胞计数进行性降低；淋巴细胞中B细胞明显降低，CD4及CD8 T细胞不断下降；

(2)外周血炎症因子如IL-6、C反应蛋白进行性上升；

(3)组织氧和指标乳酸进行性升高；

(4)高分辨CT显示病变范围快速扩大。

3.病情严重程度的动态评估与识别

(1)动态评估：患者病情的严重程度是动态变化的，需要动态评估尽早识别，及时调整治疗策略。当患者鼻导管或面罩吸氧无法改善低氧血症(SpO2≤93%)或呼吸窘迫(RR≥30次/min)，而需进一步应用高级呼吸支持，包括经鼻高流量氧疗或无创通气维持氧和时，考虑患者进展为危重型，需要尽早转入ICU治疗。当经鼻高流量氧疗或无创通气参数较高时，应随时评估是否需及时行有创机械通气，避免延误。推荐应用床旁超声动态评估肺部病变程度(肺水、胸腔积液、肺实变等)、容量状态等。

(2)识别ARDS：立即对呼吸窘迫患者行补氧治疗，密切监测是否出现快速进行性呼吸衰竭等症状恶化迹象。当常规补氧治疗无效时，应识别是否出现严重的低氧性呼吸衰竭。通过面罩及储氧氧气袋吸氧(流速>10L/min，FiO2>60%)，患者仍出现持续呼吸频率增加(>30次/min)及低血氧状态(SpO2<90%或血氧分压<60 mmHg)，应考虑为低氧性呼吸衰竭。ARDS为一种严重的急性低氧性呼吸衰竭。根据ARDS柏林定义标准，可分为轻、中、重度(表1)。

表1 急性呼吸窘迫综合征柏林定义

4.呼吸支持

(1)经鼻高流量氧疗(HFNC)：在传统氧疗支持下，SpO2仍难以维持在93%以上，呼吸频率增快，即P/F在200～300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之间的患者首选HFNC。HFNC参数设置为流量40～50 L/min，FiO2100%，期间密切观察生命体征和氧和情况，按照Roca等方案观察2 h，评估ROX指数，其中ROX指数=SpO2/[FiO2×RR]，HFNC治疗2h后ROX指数≥3.85或SpO2≥93%且RR<25次/min者预示HFNC治疗成功率高，继续HFNC治疗；ROX指数<2.85或SpO2<93%伴有RR>30次/min者预示HFNC成功率低可转为无创通气，如果同时伴有：意识障碍；恶性心律失常；严重休克[去甲肾上腺素用量>0.1 μg/(kg·min)]；急性呼吸性酸中毒(pH<7.25)；气道引流障碍中的一项则转为气管插管有创机械通气；2.85≤ROX指数<3.85或虽然SpO2>93%但RR>25次/min者继续HFNC治疗，密切监测病情和生命体征观察至6 h，再次计算ROX指数，如果ROX指数仍然<3.85或SpO2<93%伴有RR>30次/min者立即气管插管有创机械通气，ROX指数>3.85或虽然SpO2>93%但RR>25次/min者继续HFNC观察至12 h，再次计算ROX指数，如果ROX指数>4.88或SpO2≥93%且RR<25次/min者继续HFNC治疗并密切观察生命体征；如果ROX指数<4.88或虽然SpO2>93%但RR>25次/min者气管插管有创机械通气。在给出的HFNC支持条件下不能成功者，建议直接转为气管插管有创通气，不再转为NIV如不成功再转有创通气。

(2)无创机械通气(NIV)：即P/F在150～200 mmHg之间的患者，初始选择NIV治疗，NIV初始参数设置为吸气相气道正压(IPAP)8～10 cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)，呼气相气道正压(EPAP)5～8 cmH2O，FiO2100%，既往关于NIV治疗ARDS的研究提示，Vt>9 ml/kg是NIV失败乃至增加病死率的独立危险因素。因此建议NIV时观察2 h，如果Vt≤9 ml/kg，继续NIV治疗，如果Vt>12 ml/kg，立即停止NIV改为气管插管有创机械通气；如果Vt在9～12 ml/kg之间，继续NIV密切观察6 h，如果Vt≤9 ml/kg则继续NIV，如果Vt>9 ml/kg，则停止NIV改为气管插管有创机械通气。

(3)有创机械通气：即P/F在150 mmHg以下以及初始实施HFNC或NIV治疗达到气管插管有创机械通气标准的病例，实施气管插管操作的医护人员用密闭防护式头盔自我保护，并立即予以面罩加压吸氧、充分镇痛镇静。建议应用可视喉镜实施气管插管。按照ARDS有创机械通气流程采用“肺保护性通气策略”。

(4)机械通气设置：初始设置的Vt为6 ml/kg(理想体重)，理想体重按照以下公式进行计算：男性理想体重(kg)=50+0.91×[身高(cm)-152.4]，女性理想体重(kg)=45.5+0.91×[身高(cm)-152.4]。Vt设定后在行机械通气时需监测压力指标，将吸气平台压控制在30 cmH2O以下，若平台压>30 cmH2O，需按照1 ml/kg速度逐步降低Vt，直至吸气平台压<30 cmH2O或Vt降低到4 ml/kg。降低Vt同时为保证肺泡分钟通气量，避免CO2潴留，相应增加RR，每降低1 ml/kg Vt，需增加5次RR，增加RR后注意观察呼吸机流速时间曲线的呼气时间流速在呼气末达到零，如不能达到零，则需减少RR或调整吸呼比，延长呼气时间。为保证患者安全，建议初始FiO2先设定为100%，此后待患者呼吸衰竭的严重程度明确后，依据最佳氧合法或FiO2-PEEP对应表(ARDSnet的低PEEP设定方法)设定PEEP,根据氧合情况进行调整，选择合适的FiO2及PEEP将SpO2维持在88%～95%。

(5)肺复张(RM)与PEEP设置：对于实施肺保护性通气策略的有创机械通气患者，需要FiO2>50%才可维持目标氧和时，需要做肺可复张性评价，肺可复张性评价包括CT、超声、P-V曲线、EIT等。

为提高医护人员床边可操作性，建议使用的方法为：将呼吸机的PEEP从基础值增加到15 cmH2O，15 min后评价P/F是否改善，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)是否下降，肺顺应性是否改善，上述3条中满足2条即可认为肺具有可复张性。具有肺可复张性的患者均应实施肺复张，目前常用的肺复张方法主要有以下3种：(1)控制性肺膨胀法(SI)：采用持续气道正压方式，设置正压水平为30～45 cmH2O，持续30 s；(2)PEEP递增法：压力控制模式，将气道压力上限设置在35 cmH2O，将PEEP每30 s上升5 cmH2O，高压水平也上升5 cmH2O，当气道高压达到上限35 cmH2O水平时，仅提高PEEP水平直至PEEP达到35 cmH2O，维持30 s；(3)压力控制法：同时提高高压水平和PEEP水平，一般高压升高到40～45 cmH2O，PEEP15～25 cmH2O，维持1～2 min。建议使用医护人员最熟悉的肺复张方法实施肺复张。如果肺复张有效，则说明原设置的PEEP低，不足以避免呼气末肺泡塌陷，因此肺复张后要滴定PEEP，一般以最佳氧和法确定合适的PEEP水平，将PEEP设置为20 cmH2O，每2 min减少2 cmH2O，直至氧和出现明显下降，氧和下降前次的PEEP可认为是此时患者需要的最佳PEEP，再实施肺复张后将PEEP设置为测定的最佳PEEP值。

(6)俯卧位通气：目前俯卧位通气主要用于治疗早期中重度ARDS(PaO2/FiO2，<150mmHg)，尤其对于PEEP水平>10 cmH2O的患者。俯卧位通气时，采用肺保护性通气策略可以显著减少呼吸机相关性肺损伤的发生，因此联合二者可能有相互叠加作用。此外，俯卧位复张肺泡具有时间依赖性。俯卧位通气时间与病死率呈一定的负相关，因此，应尽量延长俯卧位通气时间(>12 h/d)。在实施俯卧位通气时，还需注意其并发症的预防，其中压疮和气管插管堵塞最为常见。建议俯卧位通气治疗窗口前移，对于中重度ARDS，尤其对于影像学渗出部位泛围较大的患者，无论是否应用有创呼吸机建议应用，并观察疗效。

(7)有创机械通气撤离：患者经过治疗后病情改善，若平台压<30 cmH2O，FiO2≤40%，PEEP≤5 cmH2O，可将呼吸机由控制模式更改为压力支持模式，当满足以下条件可以考虑撤离有创呼吸机：①神志清醒；②循环稳定，即无血管活性药物或多巴胺<5 μg/(kg·min)或去甲肾上腺素<20 μg/min；③呼吸机条件为压力支持通气、FiO2≤40%、PEEP≤5 cmH2O、SpO2>95%或P/F≥250 mmHg、35 mmHg≤PaCO2≤50 mmHg或者浅快呼吸指数[Vt(ml)/RR]≤105。

(8)体外膜肺氧合(ECMO)：ECMO启动时机，当保护性通气和俯卧位通气效果不佳，且符合以下条件，应尽早考虑评估实施 ECMO：在最优的通气条件下(FiO2≥0.8，潮气量为6 ml/kg理想体重，PEEP≥10 cmH2O，且无禁忌证)，并符合以下之一：①PaO2/FiO2<50 mmHg超过3 h；②PaO2/FiO2<80 mmHg超过6 h；③FiO21.0，PaO2/FiO2<100 mmHg；④动脉血pH<7.25 且PaCO2>60 mmHg超过6 h，且呼吸频率>35次/min；⑤呼吸频率>35次/min时，动脉血pH<7.2且平台压>30 cmH2O；⑥合并心源性休克或者心脏骤停。

ECMO禁忌证：合并无法恢复的原发疾病；存在抗凝禁忌；在较高机械通气设置条件下(FiO2>0.9，平台压>30 cmH2O)，机械通气超过7 d；年龄大于70岁；免疫抑制；存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等。

ECMO治疗模式的选择：推荐选择VV-ECMO模式。当出现循环衰竭时应判断其原因，是否存在心源性休克，以决定是否需要VA-ECMO的模式。

5.循环支持

(1)遵循组织灌注导向的血流动力学治疗原则，严密监测患者循环状态，出现血流动力学不稳定状态(休克、收缩压<90 mmHg或比基础血压降低40 mmHg，或需要使用血管活性药物，严重心律失常等)时，应仔细鉴别原因，正确处理不同类型休克，改善组织灌注，并积极处理严重心律失常。

(2)应选择简便、易维护管理的血流动力学监测技术。不推荐床旁实施技术复杂的有创血流动力学监测。条件许可时，超声多普勒监测是无创、便捷的监测手段，应予以积极采用。

(3)血流动力学不稳定状态出现时，在容量管理上，应当保持满足组织灌注的最低血容量，以避免容量过负荷、加重肺损伤。应给予恰当容量复苏，必要时，使用常见的血管活性药物如去甲肾上腺素。

由于肺部病变严重、呼吸支持条件较高，患者容易发生急性肺心病(ACP)，应密切监测右心功能，使用改善氧合肺保护通气策略，以降低肺循环阻力。

当患者合并心肌酶(特别是肌钙蛋白)或/和BNP显著升高，需要密切监测心脏功能，警惕出现心源性休克。

6.加强液体管理

ARDS患者液体管理至关重要，应使用限制性液体管理策略，建议应用白蛋白提高胶体渗透压，维持血清白蛋白≥40 g/L以上，可以应用利尿剂利尿脱水，必要时应用CRRT。严格限制液体摄入，首选胃肠道摄入，限制晶体液，每小时汇总出入量并维持液体负平衡。

7.免疫治疗

(1)糖皮质激素：激素治疗，除非特殊原因，否则应避免常规使用皮质类固醇，对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内(3～5 d)使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2 mg/kg·d，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对冠状病毒的清除。每天监测生命体征、指脉氧、血气分析等，3 d后加查肺部CT。

(2)人免疫球蛋白：根据患者临床症状、胸部影像学进展情况，在病情进展期建议使用，有条件可用IgM型人免疫球蛋白。

(3)胸腺法新：对于患者血淋巴细胞计数低，细胞免疫功能低下的重型、危重型患者，建议应用胸腺法新皮下注射1.6 mg，每天1～2次。

(4)危重症、重症患者病毒持续存在者，在有条件情况下可采用恢复期血浆或特异性抗体治疗。将含有新型冠状病毒抗体的人恢复期血浆用于早期新冠肺炎患者，作为特异性治疗的一种选择。但是，此方法没有更进一步的临床验证。如应用恢复期血浆，应检测血浆中保护性抗体滴度水平。

8.血液净化治疗

对有过度炎症反应的危重患者，应尽早考虑使用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外血液净化技术。患者出现AKI的比例并不高，谨慎评估进行肾脏替代治疗的时机。一般情况下，在KDIGO标准的二阶段，亦即肌酐增值基线值的2～2.9倍，尿量持续12 h以上少于0.5 ml/kg·h，应采用肾脏替代治疗。

9.营养支持治疗

重症型新冠肺炎患者，应根据NRS2002评分进行营养风险筛查。尽早启动肠内营养。不建议早期单独使用PN或补充性PN联合EN。对于血流动力学不稳定的患者，应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后，尽早启动营养支持。对于不威胁生命的、可控的低氧血症或代偿性/允许性高碳酸血症的情况下，即使在俯卧位通气或ECMO期间，都不推荐延迟启动营养支持治疗。建议对重症患者留置鼻胃管经胃营养。对不适合经胃营养的患者，采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等。对于重症型患者，目标喂养量25～30 kcal//kg·d，以低剂量起始喂养。如喂养不耐受，可考虑滋养型喂养(输注速度10～20 kcal/h或10～30 ml/h)。强化蛋白质供给，目标蛋白需要量1.5～2.0 g/kg·d。当蛋白量摄入不足时，建议在标准整蛋白制剂基础上额外添加蛋白粉。重症型新冠肺炎患者可以使用富含Ω-3脂肪酸的肠内营养制剂。肠外营养中可以添加富含EPA、DHA成分的脂肪乳。对实施EN的患者采取相应措施，防止发生呕吐反流。发生喂养相关性腹泻者，建议改变营养液输注方式或配方成分。

10.使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染。

11.重型患者由于卧床时间较长，且常合并凝血功异常，需关注深静脉血栓形成风险，酌情抗凝治疗，监测出凝血功能、D-二聚体，超声监测静脉血栓。

12.患者常存在焦虑恐惧情绪，应加强心理疏导。

二、解除隔离和转出/出院标准

1.转出ICU标准

患者呼吸衰竭纠正，血流动力学及组织灌注稳定，器官功能无明显障碍，不需要器官支持治疗(CRRT、人工肝等)；可考虑启动转出ICU程序。

2.解除隔离/出院标准

体温恢复正常3 d以上、呼吸道症状明显好转，肺部影像学显示炎症明显吸收，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少1 d)，可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。

三、危重症患者的护理

重症患者护理应由具备ICU资质的专业护士执行。

1.病情监测

动态监测患者的生命体征、水电解质、酸碱平衡及各器官功能，监测患者的感染指标，判断有无急性呼吸窘迫综合征、感染性休克、应激性溃疡、深静脉血栓等并发症的发生。

2.序贯氧疗护理

危重症患者主要采用高流量鼻导管吸氧、无创机械通气及有创机械通气等氧疗方式。在序贯使用各种氧疗方式时，应保持呼吸道和呼吸管路通畅，动态监测氧疗效果，同时合理使用皮肤护理产品避免鼻面部、口唇的压力性损伤。使用高流量鼻导管吸氧时应注意调节合适的氧流量及温、湿度。使用无创机械通气时应做好患者的健康教育，教会患者用鼻吸气，压力设置从低到高，逐渐达到目标值，最大化提高人机配合度，密切观察患者的意识情况及呼吸功能的改善情况。建立人工气道的患者应使用密闭式吸痰管吸痰，减少病毒播散，同时佩戴护目镜或防护面屏，避免职业暴露。

3.特殊治疗护理

如患者出现中重度ARDS，需采取有创机械通气联合俯卧位治疗，应遵循俯卧位标准操作流程，采取轴翻的方式变换体位，同时要预防压疮、坠床、管路滑脱、眼部受压等并发症。使用ECMO治疗的患者应严密监测氧合器的性能，观察氧合器的凝血情况，如氧合器颜色变深提示可能存在凝血情况，应报告医师，酌情调节肝素剂量，必要时重新更换氧合器。应动态监测凝血功能，包括凝血象及弥散性血管内凝血(DIC)全套、活化部分凝血活酶时间等，密切观察患者有无出血征象，如皮肤黏膜有无青紫，鼻腔、口腔有无出血，是否有血性痰液，是否有尿血、便血，腹部是否有膨隆、移动性浊音，双侧瞳孔是否等大等。应确保ECMO管路连接紧密，固定牢靠，预防空气栓塞和管路滑脱。

4.感染预防

做好患者的口腔护理、皮肤护理、各种留置管路的护理、大小便护理等，严格执行无菌操作及消毒隔离规范，预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染及其他继发感染等。

5.心理护理

对清醒患者应高度重视心理护理及人文关怀，可采用积极心理学如正念减压等手段，缓解患者焦虑、恐慌的情绪，树立战胜疾病的信心。

山东省重症监护质量控制中心

2020.2.28

山东省重症监护质量控制中心专家组

组长：王春亭

副组长：王世富 方 巍 李 云 李 涛 曲 彦 张继承 吴大玮

成员：孔 立 马承恩 王 涛 王海波 田昭涛 孙文青 孙运波 石 礼 吕 颖 宋 璇 姚庆春 乔鲁军 任国亮 刘鲁沂 李凡民 李丕宝 李金来 李绪刚 杨 芳 吴铁军 张培荣 张福森 陈晓梅 郑文涛 周永勤 周廷发 黄 伶 崔云亮 谢颖光 梁亚凤 彭文洪 韩承河 滕海风

注：王春亭、张继承、姚庆春(山东第一医科大学附属省立医院)，王世富(淄博市中心医院)，孙运波、方巍(青岛大学附属医院)，李云(济南市中心医院)，李涛(山东第一医科大学附属第一医院)，曲彦(青岛市立医院)，吴大玮(山东大学齐鲁医院青岛分院)，孔立(山东省中医院)，马承恩(山东大学第二医院)，王涛(滨州医学院附属医院)，王海波(潍坊市人民医院)，田昭涛(鲁西南医院)，孙文青(山东省胸科医院)，石礼(济南市第三人民医院)，吕颖(德州市立医院)，宋璇(聊城市心脏病医院)，乔鲁军(胜利油田中心医院)，任国亮(东营市人民医院)，刘鲁沂(鲁东医院)，李凡民(菏泽市立医院)，李丕宝(山东省立三院)，李金来(枣庄市立医院)，李绪刚(日照市人民医院)，杨芳(威海市中心医院)，吴铁军(聊城市人民医院)，张培荣(潍坊医学院附属医院)，张福森(泰安市中心医院)，陈晓梅(山东大学齐鲁医院)，郑文涛(滨州市人民医院)，周永勤(滕州市中心人民医院)，周廷发(临沂市人民医院)，黄伶(烟台山医院)，崔云亮(解放军第960医院)，谢颖光(济宁市第一人民医院)，梁亚凤(烟台毓璜顶医院)，彭文洪(临沂市沂水中心医院)，韩承河(山东第一医科大学附属第二医院)，滕海风(威海市立医院)