少数民族地区家庭医生签约服务模式的探索与实践

李大旭 辛建波 郝小军 任媛媛 乔建江

[摘要] 家庭医生签约服务工作是推进医药卫生体制综合改革，打造健康中国，促进分级诊疗工作实施推广的一项非常重要的举措。该文介绍了以鄂尔多斯为列的少数民族地区推进家庭医生签约服务工作的主要做法和特点，提出存在的问题和深入实施开展此项工作的政策建议，以期为实现基层首诊、急慢分诊、上下联动、双向转诊的分级诊疗格局提供实践和理论借鉴。

[关键词] 家庭医生;签约服务;基本公共卫生;分级诊疗

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）01（c）-0094-05

[Abstract] Family doctor contracting service work is a very important measure to promote the comprehensive reform of the medical and health system， build a healthy China， and promote the implementation of hierarchical diagnosis and treatment. This article introduces the main practices and characteristics of promoting family doctor contracting services in ethnic minority areas such as Ordos， presents existing problems， and implements policy recommendations for in-depth implementation of this work， with a view to achieving first-level consultation at the grassroots level， urgent and slow triage， to provide practical and theoretical reference for the hierarchical diagnosis and treatment pattern of up-down linkage and two-way referral.

[Key words] Family doctor; Contract service; Basic public health; Graded diagnosis and treatment

家庭医生签约服务是推进基层卫生综合改革、实现分级诊疗、合理优化卫生资源、构建和谐医患关系、加强疾病预防控制的重要途径[1]。习近平总书记在2016年全国卫生健康大会上明确指“要把人民健康放在优先发展的战略地位”，紧接着国务院出台了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，强调家庭医生签约服务制度是新形势下深化医药卫生体制改革和维护人民群众健康的重要任务，也是转变基层医疗卫生服务模式和强化基层医疗卫生服务网络功能的重要途径。家庭医生签约服务以全面健康管理为目标，通过契约服务的形式，由全科医生、公共卫生、健康管理师等组成家庭医生服务团队，以街道社区为范围，居民家庭为单位，为签约的家庭和居民个人提供连续、安全、适宜的基本医疗、基本公共卫生和约定的个性化健康管理服务[2]。鄂尔多斯作为内蒙古自治区蒙古族人群居住相对较为集中的少数民族地区，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，2012年开始在准格尔旗和康巴什新区推行家庭医生责任制项目试点工作，2014年全市全面实施开展，到2017年，常住人口家庭医生服务签约率达到36.14%，在推进健康鄂尔多斯和全民健康管理方面进行了重要的实践探索。

1  鄂尔多斯市家庭医生签约服务的基本情况

鄂尔多斯市辖7个旗2个区，常住人口204.51万人，全市二级以下基层医疗卫生机构865家，其中苏木乡镇卫生院93家、中心卫生院47个，社区卫生服务中心36家、社区卫生服务站61家，嘎查村卫生室655个，865个基层医疗机构全部开展了家庭医生签约服务，家庭医生签约服务覆盖率达到100%，基本形成了“小病不出乡、大病不出县”的“固定+流动+小药箱”相结合的基层医疗卫生家庭医生签约服务模式。

鄂尔多斯市近年来通过协调政府和相关部门积极推进家庭医生签约服务工作的具体落实。到2017年底，全市建立了家庭医生和乡村医生签约服务团队762个，总签约人数达到74.09万人、全市常住人口签约率达到36.14%，其中包括国家级贫困人口13 759人，计划生育特殊家庭431人，签约率均为100.00%，基本公共衛生重点服务人群签约35.82万人、签约率达65.34%，见图1。

2  鄂尔多斯市家庭医生签约服务的主要特点

2.1  明确签约服务模式，健全签约服务团队

鉴于城镇区和农牧区完全不同的服务性质，鄂尔多斯市采取了两种不同的家庭医生签约服务模式。一方面，在城市社区卫生服务机构主要采用“家庭医生团队—社区居民”的签约服务模式，即由社区卫生服务机构的全科医生、公共卫生人员、执业护士等专业人员与城镇区的二级以上医疗机构的执业医生、执业护士、全科医生、康复护理人员、健康管理师等共同组成家庭医生服务团队，服务团队与辖区内居民和家庭进行签约，通过契约式服务模式开展签约服务，通过智能可穿戴设备和手机APP居民健康软件和基本公共卫生信息管理平台实现实时互动的健康咨询与健康管理服务。另一方面，在农牧区主要采取由苏木乡镇卫生院的医生、护士、公共卫生人员组建家庭医生技术服务团队对辖区内乡村医生进行业务培训、指导和考核，与嘎查村卫生室形成“乡村一体化”管理模式：针对服务能力强的嘎查村卫生室由乡村医生直接与农牧民签约并开展约定的基本医疗和基本公共卫生服务项目;针对服务能力不强的嘎查村卫生室，由苏木乡镇卫生院的医生、护士、公共卫生人员与嘎查村卫生室的乡村医生共同组成签约服务团队，并开展约定的基本医疗和基本公共卫生服务项目;对服务能力较弱的嘎查村卫生室，由乡镇卫生院的医生、护士、公共卫生人员通过购买服务的形式与辖区内的农牧民进行签约，通过固定与流动相结合的基层医疗服务体系开展相关服务，签约服务模式与“全科医学团队—家庭健康医生—社区居民”相近[4]。

2.2  划片包干落实家庭医生责任，提高家庭医生签约率

在城市社区，社区卫生服务中心确立家庭医生服务团队，团队由社区卫生服务中心和所属社区卫生服务站的工作人员共同组成，采取划片包干责任制的形式负责辖区1-3个居委会常住居民的签约服务。在农村牧区，签约服务的实施主体嘎查村卫生室，签约服务的第一责任人是乡村医生，乡村医生作为广大农牧民的健康守门人负责对签约居民提供基本医疗、基本公共卫生和约定的健康管理服务项目。苏木乡镇卫生院确定村级签约服务责任医师，以划片包村的管理方式与嘎查村卫生室的乡村医生结成签约服务团队，1个责任医师服务团队负责1-3个行政村，负责乡村医生進行家庭医生签约服务的业务指导和考核，同时负责对签约居民提供基本公共卫生、基本医疗和约定的健康管理服务。家庭医生签约服务重在落实“战略前移、重心下移”的预防理念，强调防治结合，既满足群众基本医疗卫生需求，又体现全民健康管理的转型要求，逐步形成基层首诊、急慢分诊、上下联动、双向转诊的分级诊疗格局。

2.3  增强宣传力度，提升签约服务满意度

健康中国战略实施以来，通过家庭医生签约服务工作一系列的宣传活动，例如向签约居民发放致居民朋友一封信、家庭医生便民联系卡、党员+家庭医生签约服务进社区义诊活动、家庭医生签约服务宣传单、宣传画等灵活多样的宣传形式，广泛深入地将开展这项工作的意义和好处宣传到位，引导居民群众积极主动、自觉自愿的参与到家庭医生签约服务中来。按照双方自愿原则，家庭医生与居民签订服务协议书，根据居民的健康需求，采取坐诊或上门服务等方式，家庭医生落实服务承诺，并将服务内容详记居民电子健康档案中，建立工作台账，实现居民健康的实时动态管理。同时，家庭医生为居民提供服务后，居民可对家庭医生的服务进行评价，根据居民的反馈，不断完善服务内容，提高服务质量，优化服务流程。

截止2017年底，鄂尔多斯市家庭医生签约服务重点人群包括高血压患者、糖尿病患者、重型精神病患者等慢性病患者、65岁以上老年人、孕产妇、婴幼儿、国家级贫困人口、计划生育特殊家庭成员等全部实现家庭医生签约服务管理;建立居民健康档案145万份，累计免费体检人次10.6万人，其中国家级贫困人口1.134 6万人次，家庭医生上门出诊服务2.786万人，向上级医院转诊1.65万人，下转基层医疗机构康复患者0.454万人，免费提供健康教育咨询6.7万人次。签约服务群众满意度达到90%以上，实现家庭医生签约服务全覆盖。签约服务得到居民认可，居民健康“守门人”作用得到进一步强化。见图2。

2.4  创新推行“12345”家庭医生签约服务模式

2012年开始，鄂尔多斯市康巴什区在作为内蒙古自治区家庭医生签约服务试点地区在全市率先推行“家庭医生式签约服务”工作，在全康巴什区5个社区卫生服务中心全面居民健康档案的基础上，与辖区内的二级以上医疗机构积极组建家庭医生签约服务团队，完善签约服务内容，优化服务流程，同时为辖区内的签约居民免费发放“家庭医生服务包”，针对辖区内的慢性病重点人群免费发放“家庭保健箱”。2016年康巴什区在总结5年工作的基础上，创新签约服务模式，在全区所有基层医疗卫生机构推行家庭医生签约服务“12345”模式，即坚持1个中心：以社区居民健康管理为中心;明确2种责任：主动服务责任、责任制服务责任;建立3 种服务关系：重点服务关系、健康朋友关系、长期稳定关系;提供4类服务方式：预约式、跟踪式、关怀式、监测式;让居民享受5种实惠：方便快捷就诊、快速有序转诊、出院康复指导、降低医药费用、把牢健康第一关。“12345”家庭医生签约服务模式的实施推广，极大地促进了居民健康的动态信息化管理，使基层的家庭医生真正的成为了广大居民的“健康守门人”，全面提升了人民群众健康意识和健康素养水平。

2.5  强化农牧区家庭医生（乡村医生）服务能力

通过实施开展美丽乡村建设工程、嘎查村卫生室标准化建设工程、脱贫攻坚健康扶贫建设工程等农村牧区重大项目，目前在鄂尔多斯市范围内基本实现“一乡一院、一村一室”的家庭医生签约服务全覆盖的基层医疗卫生服务体系。近年来共建成655个标准化嘎查村卫生室，配备97台流动村卫生室（流动服务车），发放13 970个“健康扶贫小药箱”，配备全自动健康一体机等标准化设备811套，针对人口居住相对分散和禁止开发区、矿区的自然村，采用联建共享和流动车服务的模式进行覆盖，形成了“固定+流动+小药箱”相结合的农村牧区基层医疗卫生服务体系。在基层医疗机构的软件建设方面，实现旗乡村一体化管理，包括嘎查村卫生室在内的基层医疗机构新农合即时结报，个别有条件的旗区，在网络畅通且标准化设备配备的标准化嘎查村卫生室实行了电子医疗和远程医疗服务，个别旗区，例如东胜区实现了基层医疗机构与二级以上医疗机构的实时动态远程会诊信息化管理。近年来，连续三次开展乡村医生执业资格考试，充实乡村医生和基层医疗卫计人员队伍，实现所有基层医疗机构的从业务人员持证上岗，进一步规范了医疗秩序。同时，强化在职在岗执业乡村医生规范化培训力度，通过专业辅导、集中学习、临床进修、远程教育、对口支援、医联医供体等多种形式，针对农村牧区乡村医生签约服务的质量和水平开展培训，提高了全市乡村医生签约服务能力和业务水平，提高了广大老百姓签约服务的居民满意度。

2.6  基层医疗机构旗乡村一体化管理初见成效

在城镇社区和街道，推行二级以上医院通过对口支援、对口帮扶、医联体、医供体等形式与社区卫生服务机构合作，在社区卫生服务机构成立名医工作室和健康小屋，提高社区卫生服务机构的服务能力，引导居民群众主动来社区卫生服务机构就诊，促进分级诊疗格局的形成。

在农村牧区，准格尔旗和乌审旗于2011年被国家定为推行“县乡村一体化”管理的试点地区。乌审旗率先在全市范围内实现行政、业务、人员、财务、药械的“五统一管理”旗乡村一体化管理模式。通过一年的运行，嘎查村卫生室实现了分类管理，药品实现了零差率销售，减轻了群众看病负担，旗级医疗机构与8家苏木乡镇、8家嘎查村卫生室卫生专网实现互联互通，实现了新农合的即时结报，旗直医疗机构通过托管或对口支援的方式，通过坐诊、技术指导、人员培训、设备支援等，提升基层服务质量，为乡村医生签约服务奠定了基础。准格尔旗在总结经验的基础上于2015年推出“紧密型”旗乡村一体化管理的新模式，进一步发挥了旗级大型综合医院在医疗技术、服务能力、人才培养、综合管理等方面的引领带动作用。全旗4家公立医院，包括准格尔旗中心医院（三级）、准格尔旗人民医院、准格尔旗大路医院、准格尔旗中蒙医院，分别直管全旗的6个社区卫生服务中心、7个社区卫生服务站、14个苏木乡镇卫生院以及127个嘎查村卫生室。通过“紧密型”旗乡村一体化管理将大医院的管理理念及相关规章制度渗透到基层医疗卫生机构;通过定期专项辅导、专家坐诊、远程会诊、集中培训等多种形式对基层专业技术人员开展培训，提升基层医疗卫生机构的卫生技术人员业务水平;实现全旗范围内药品零差率销售;推动大医院的优质资源和高级人才下沉基层，提高基层医疗卫生机构服务能力和服务水平，实现了分级诊疗格局，提升了广大人民群众的主动签约意识和基层医疗机构的满意度。

2.7  加快推进信息化建设，将基本公共卫生服务落到实处

2015年以前，全市基层医疗卫生信息平台五花八门各式各样，不能实现基层医疗卫生数据的互联互通。2016年建立了全市统一的基层医疗卫生信息系统实现基本公共卫生服务、电子化居民健康档案、家庭医生签约服务、乡村医生管理、新农合门诊统筹、基本药物使用、基本诊疗服务、基层基层医疗机构绩效考核等内容的一体化管理，依托信息化手段提高基层医疗卫生机构的动态信息管理水平。

3  鄂尔多斯市家庭医生签约服务工作的现存问题

鄂尔多斯市全面推行家庭医生签约服务虽取得了一定成绩，但仍存在一些不足，具体表现在：一是全科医生数量明显不足。家庭医生服务团队的组建主要依靠于全科医生，实行家庭医生签约服务后，对全科医生队伍的工作量明显增加，基本医疗和基本公共卫生服务顾不应暇，尤其是农村牧区全科医生人才队伍任务更是繁重，人才队伍严重匮乏。二是家庭医生缺乏有效的激励机制。家庭医生签约服务是医生和居民“一对一”的服务关系，通过手机居民健康APP、智能化设备、通讯联系卡、服务协议等实现咨询指导服务，引导居民有健康问题通过家庭医生首诊或者根据病情进行有序就诊，避免居民盲目就诊，降低医疗费用。但目前大多数的家庭医生是兼职，在完成本职工作的同时再开展签约服务，工作量增加但没有相应的补助经费和待遇保证，造成家庭医生的积极性受挫，出现个别签约不履约的情况。三是缺乏统一量化的绩效考核机制。目前，尽管已经全面推开了家庭医生（乡村医生）签约服务，但是目前尚未建立起有效的绩效考核标准，影响了签约服务的数量和质量。四是部门联动机制急需建立。家庭医生签约服务涉及到人社、发改、财政，民政、扶贫、残联等多个部门，需要建立有效的多部门合作机制才能逐步推进，层层落实，确保此项工作的落地生根，真正实现老百姓的全程健康管理。

4  进一步推进家庭医生签约服务工作的政策建议

4.1  根据群众需求，现实个性化签约服务

转变签约服务理念，从贴近群众的需求入手，将过去的“坐堂行医”改为现代的“主动服务”，提供个性化的服务菜单由来满足广大群众多样化、个性化的服务需求。通过二级以上医疗机构通过医联体或医供体的方式，提升基层医疗机构全科医生服务团队的服务能力，充分发挥信息化和远程医疗的优势，在帮助群众解决基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，协调就医绿色通道解决复杂医疗问题的能力[3]。

4.2  落实家庭医生（乡村医生）补助政策，提高主动签约服务积极性

2016年，落实基本公共卫生服务经费新增部分全部用于全科医生（乡村医生）签约服务，转变基层医疗卫生服务模式，增加服务内容，规范服务程序，扩大服务人群，提高服务质量，努力让居民通过签约服务能够获得更加便利的医疗卫生服务[4]。到2017年底，实现全市常住居民家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群达到60%以上，建档立卡的贫困人口和计划生育特殊家庭覆盖率达100%以上[5]。

4.3  继续加强基层服务能力建设，提高家庭医生（乡村医生）核心竞争力

加大全科医生、家庭医生规范化培训的针对性和培训频度，完善基层医疗卫生机构绩效工资和财政补助政策，强化竞聘上岗、以岗定酬、以绩取酬，重点向业务骨干、关键岗位和突出贡献的工作人员分配倾斜，提高家庭医生积极性。深化旗乡村一体化管理，建设社区名义工作室充分发挥二级以上公立医院区域辐射和带动作用，推动优质资源和人才下沉，完善医师多点执业管理，鼓励引导城市大医院医师骨干走进基层、留在社区，提升整体服务质量[6-7]。

4.4  完善绩效考核制度，提高签约服务质量

建立完善的家庭医生签约服务绩效考核机制和考核标准，将签约居民的服务数量、服务质量及群众满意度等因素综合考核，并将家庭医生服务团队的薪资待遇与绩效考核结果与已签约居民的评价和满意度测评联系起来，通过家庭医生签约服务信息化管理平台实现实时动态的业绩考核体系，保证家庭医生（乡村医生）服务的整体活力及服务水平[8]。

[参考文献]

[1]  王敏，李鹏，何志宏，等.北京市西城区社区居民签约家庭医生式服务的现状及影响因素分析[J].中国社会医学杂志，2016，33（2）：162-165.

[2]  刘利群.推进家庭医生签约服务 加强分级诊疗制度建设[J].中国全科医学，2018（1）：1-4.

[3]  李国艳，冯莹，柳森.关于推进社区家庭医生式服务模式的实践与思考[J].社区医学杂志，2015，13（3）：30-32.

[4]  肖筱，袁立，周昌明，等.推行家庭医生签约对社区卫生服务利用的影响[J].中国卫生资源，2015，18（1）：64-67.

[5]  徐颂华.全科医生签约服务模式效果评价及分析[J].中国农村卫生事业管理2015（2）：140-141.

[6]  何金巧.全科医师签约服务在基层慢性病重点人群中的应用[J].中医药管理杂志，2016，24（4）：155-156.

[7]  周苑，江启成.我国分级诊疗背景下家庭醫生服务研究的现状及问题探讨[J].中国农村卫生事业管理，2017，37（6）：633-636.

[8]  张丹丹，刘英杰，杜娟.北京市城区签约居民对家庭医生式服务评价的定性研究[J].中国全科医学，2017，20（13）：1554-1557.

（收稿日期：2019-10-23）