重症监护病房患者配偶创伤后应激障碍海马体积的研究

蒋一诺，刘瑜，曹志宏，罗一烽，单海荣，张小洁，谢文超

创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)是指由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍，其主要表现为持续地重新体验创伤、回避创伤相关的人物和事件、情感麻木及警觉性增高等，这类创伤事件包括战争、性虐待、自然灾害、交通事故等。但目前PTSD的发病机制仍不明确[1]。

研究表明，PTSD的发生发展可能与海马结构的异常有关[2]。同时有研究报道经历重症监护病房(Intensive Care Unit，ICU)的患者中也可能患有PTSD[3]。但实际上，ICU患者的配偶在其治疗期间也承受着巨大的心理压力，特别是当ICU患者处于上有老下有小家庭顶梁柱的时期，且有生命危险情况下，其配偶在整个ICU患者的治疗期或其后也可能罹患PTSD。但目前对其的研究较少见。本研究拟从PTSD的易感结构——海马的体积角度，分析ICU患者之配偶中患有PTSD者的海马体积变化，旨在为PTSD的诊治提供帮助。

1 对象和方法

1.1 对象 收集我院20例ICU患者配偶中患有PTSD者(PTSD组)及20例年龄、性别相匹配的、均来自ICU患者配偶中未患有PTSD者(对照组)。PTSD疾病的诊断采用《美国精神障碍诊断与统计手册》第4版(DSM-IV)临床定式访谈(SCID)[4]及临床用PTSD诊断量表(CAPS)[5]。临床诊断由经过训练的高年资精神科医生完成。ICU患者限定为交通事故所致严重颅脑外伤后入院患者，其结局为基本康复，年龄30～55岁。所有被试的入组标准包括：右利手、IQ大于80(采用韦氏智力量表评价)及简易智力检查得分大于24。本研究中采用生活应激事件检查表(修订版)，用于保证被试者(PTSD组和对照组)除经历其配偶ICU住院经历外，未经历其他创伤事件。

排除标准包括：磁共振扫描禁忌证、患有其他精神疾病，如抑郁症、精神分裂症、癫痫、物质滥用、阿尔茨海默病等，以及脑外伤昏迷史，PTSD患者未经过任何治疗。

本研究经过江苏大学及宜兴市人民医院伦理委员会批准，所有被试者签署知情同意书。

1.2 方法 磁共振扫描：采用飞利浦3.0T磁共振扫描仪(Philips Achieva 3.0T TX)以及8通道的头颅专用线圈，并采用泡沫垫固定被试的头颅以减小头部的运动。在检查前向受试者解释检查过程，以保证其在检查过程中能够情绪平静，严格避免头部移动。采用快速三维高分辨率矢状位T1序列(3D-T1 TFE)进行全脑扫描以获取颅脑结构数据，具体参数如下：重复时间 9.7 ms，回波时间 4.6 ms，反转时间 900 ms，反转角 8°，扫描视野 256×256，体素 1 mm×1 mm×1 mm，层数160层，扫描总时间为5 min34 s。

图像后处理：海马体积的分析采用FreeSurfer v5.1.0 (http://surfer.nmr. mgh.harvard.edu/)。该软件能对高分辨率的磁共振图像进行三维重建，生成展平或胀平图像，并能得到灰质容积等解剖参数。其主要步骤包括：标准化处理、分割、平滑、胀平及皮质划分等。FreeSurfer形态学分割程序已经被众多研究证实在不同的机型和场强间具有很好的重复测量可靠性[6]。颅内容积(ICV)的计算采用基于Matlab平台及Statistical Parametric Mapping,Version 8 (SPM8,http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm)软件下的基于体素的形态学分析方法 (voxel based morphometry，VBM)，以对海马体积进行标准化处理。

采用SPSS 19.0 (SPSS,Inc.,Chicago,Illinois,USA)进行统计学分析。采用独立样本t检验对连续变量年龄、教育年限及海马体积进行组间比较，采用卡方检验对分类变量(性别)进行统计分析。

同时采用皮尔逊相关系数(r)分析PTSD组双侧海马体积与CAPS得分的相关性。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较 两组间年龄、性别及教育水平得分相比较，差异均没有统计学意义(P>0.05)，具有可比性。PTSD组的CAPS量表得分显著高于对照组(P<0.01)。见表1。

2.2 两组海马体积比较 与对照组比较，PTSD组的双侧海马体积显著缩小，差异均具有统计学意义(P均<0.01)，同时发现左侧海马体积减小比例大于右侧。见表2。

表1 两组间一般人口学及临床数据比较

表2 各组间海马体积比较

2.3 相关性分析 PTSD组左、右侧海马体积与CAPS评分呈负相关(左侧r=-0.64，P<0.05；右侧：r=-0.60，P<0.05)。

3 讨论

以往很多研究发现PTSD患者的海马体积较健康对照组缩小，但结论并不一致，有报道双侧、左侧或右侧体积缩小的，同时也有报道体积并没有显著缩小的[7-8]。结论不一致有多种原因，包括样本的不均质(多种创伤事件混合)、海马计算方法不同及患者伴有并发症或治疗后等。本研究采用单一的、未进行治疗的ICU患者(脑外伤后)的配偶，并采用了已被证明具有较高可信度的全自动形态学分析软件——FreeSurfer，以保证我们实验结果具有较高的可重复性和可靠性。

与无PTSD者比较，PTSD患者的双侧海马体积显著缩小，这表明本研究所关注的特殊创伤类型所致PTSD亦可导致海马体积的缩小，这与以往的大部分结果相一致。对于海马体积缩小的原因，有研究[9-10]报道，创伤主要通过以下3个机制导致海马体积萎缩：神经元萎缩、神经毒性和神经发生的破坏。人体在创伤事件下，将导致糖皮质激素的持续升高，协同谷氨酸盐与N-甲基-D-谷氨酸受体的结合导致神经毒性，或者导致脑源性神经生长因子的表达减少，最终导致海马神经元的损伤及神经发生降低等，以致海马体积缩小。

另外，左右侧分别比较发现，PTSD患者左侧海马减小比例大于右侧，这表明双侧海马的萎缩存在侧别性：左侧较右侧敏感，这与Smith等[11]meta分析发现的对照组比较PTSD患者左侧海马体积较右侧减小更加明显的结论是相一致的。但目前对于左右偏侧性的机制尚不清楚，这可能与语言习惯、左右利手习惯等有关。 而相关性研究[12-13]发现，ICU配偶中的PTSD患者，随着疾病的严重程度增加，海马萎缩更加显著，这提示我们需要及时控制其本身的临床病情，进行心理或药物治疗。

本研究样本量不大，缺少健康对照组及未将患者子女年龄及自身经济水平、社会地位等进行协同分析，同时未对ICU患者的临床症状及预后进行定量评价。另外，本研究为横断面研究，未能对PTSD患者海马的预后进行分析，在以后的研究中我们将进一步深入研究。

总之，本研究中，我们发现ICU患者配偶中患有PTSD者其海马体积缩小，且存在左侧较右侧明显的偏侧性，这提示我们需要对这些PTSD患者给与及时有效的关心和干预。