Berry韧带与喉返神经的解剖及临床意义

韦 岑,吴 训，农光耀，韦红妹，韦显福，黄正泉 (.广西医科大学附属武鸣医院，广西 南宁 53099；.广西医科大学附属口腔医院，广西 南宁 5300)

喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)是喉部的主要运动神经，易因胸肺部疾病、甲状腺疾病以及喉部本身的疾病发生损伤，损伤之后会影响声带的运动，导致声带麻痹，多表现为声音嘶哑、呛咳、呼吸不畅，严重者甚至会出现窒息。Berry韧带区是甲状腺手术RLN损伤最常发生的部位[1]，但目前临床对RLN及其分支与Berry韧带的解剖位置关系认识不足、争议较大，易在甲状腺手术中因误断、钳夹、烧灼、缝扎等操作损伤RLN。根据2002年7月颁布的中华人民共和国卫生部令第32号《医疗事故分级标准(试行)》，轻度发音障碍者可定为三级医疗事故，重度发音障碍者可定为二级医疗事故，故RLN损伤被认为是甲状腺手术的严重并发症[1-2]。而且目前RLN及其分支与Berry韧带的解剖位置关系研究多为尸体观测结果，临床相关病例研究较少。广西医科大学附属武鸣医院2014年1月至2015年12月在临床甲状腺手术中对RLN及其分支与Berry韧带解剖位置关系的分型情况进行观察分析，在避免术中RLN损伤方面取得了良好临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将广西医科大学附属武鸣医院2011年10月至2013年6月行甲状腺手术治疗的131例患者设为对照组，术中均未显露RLN；将2014年1月至2015年12月行甲状腺手术治疗的124例患者设为观察组，术中进行Berry韧带区域解剖并显露RLN，对RLN及其分支与Berry韧带位置关系类型等相关数据资料进行分析。在性别构成、年龄、疾病类型等方面，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表l。所有患者均确诊为甲状腺疾病并需要外科治疗；有颈部外科手术史或者有外科手术禁忌证的患者予以排除。所有入组患者及家属术前均签署科研伦理告知书及手术同意书。手术均由同一团队完成，主刀均为本课题研究团队具有副高及以上职称的医师。

表1 患者临床资料比较

1.2 手术方法

手术前后均常规行间接喉镜或电子喉镜检查2组患者发声情况及声带活动情况，均未发现异常。术中2组患者均取垫肩仰卧位，给予全身麻醉或颈丛麻醉，常规切开皮肤及皮下组织，用电刀或超声刀等纵行切开颈白线，向左右两侧牵开颈前带状肌群，常规暴露甲状腺，分离甲状腺应在甲状腺真被膜和假被膜之间进行，并紧贴甲状腺真被膜操作。

对照组：术前B超无异常，术中见棕红色、质地软、有弹性、无结节的甲状腺组织为正常甲状腺组织，保留正常部分的甲状腺组织及其包膜，其余病变组织在彻底止血后再切除，同时保护好RLN。如遇甲状腺癌患者，则实施甲状腺侧叶全切及中央区淋巴结清扫。

观察组：在甲状腺真被膜和假被膜之间行钝性分离，显露双侧腺叶和峡部腺体的游离缘(除附在气管壁一侧外)。超声刀切断峡部腺体及其与气管之间的气管前筋膜，显露其后方的气管前壁。向外上方牵引腺叶，紧贴甲状腺真被膜进行操作。接着根据课题要求解剖Berry韧带。首先纵行切断Berry韧带，进入背侧的真、假被膜间隙，紧贴甲状腺真被膜，不要透过假被膜，并切断甲状腺悬韧带，进入环甲间隙松动甲状腺。继续牵引腺叶，在真、假被膜间隙内结扎处理甲状腺下极血管至甲状腺中静脉，将腺叶由下向上牵引，贴甲状腺真被膜逐个切断甲状腺上动脉的每个小血管分支。显露RLN并解剖RLN及其分支，将颈动脉鞘向外牵拉，从外向内翻起甲状腺叶。发现甲状腺下动脉时，轻柔、锐性分离显露RLN，头戴2.5倍手术放大镜以识别RLN。RLN多数从甲状腺下动脉总干的深面通过，其次是从甲状腺下动脉分叉的深面及甲状腺下动脉总干的浅面通过，少数从甲状腺下动脉分叉浅面及分叉之间通过。沿RLN向入喉方向锐性分离，使其与甲状腺分开。在RLN入喉的附近常有甲状腺下动脉的小分支与RLN交叉伴行，应注意区别并切断结扎，慎用电凝以避免RLN热损伤。如果用超声刀，其功能刀片要紧贴甲状腺一侧并远离RLN及其分支，避免神经热损伤。观察RLN及其分支与Berry韧带位置关系，对其进行分型。根据病变范围等情况决定甲状腺次全切除或腺叶切除。如遇甲状腺癌患者，则实施甲状腺侧叶全切及中央区淋巴结清扫。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者RLN损伤等情况比较

观察组患者RLN损伤率为0.81%(1/124)，对照组患者RLN损伤率为8.40%(11/131)；观察组RLN损伤率显著低于对照组，2组比较差异有统计学意义(χ2=5.19，P=0.00)。观察组术中出血量为(18.9±10.3)mL、对照组为(16.4±11.5)mL，2组比较差异无统计学意义(t=1.83，P=0.07)；观察组手术时间为(84.1±15.7)min、对照组为(81.3±17.8)min，2组比较差异无统计学意义(t=1.33，P=0.19)。

2.2 RLN及其分支与Berry韧带位置关系分型情况

观察组共解剖187根RLN，根据RLN及其分支与Berry韧带的位置关系将其分为以下5种类型：Type1，RLN入喉前无分支并穿过Berry韧带；Type2，RLN入喉前无分支并位于Berry韧带侧边；Type3，RLN入喉前有分支，RLN分支均穿过Berry韧带；Type4，RLN入喉前有分支，RLN前支穿过Berry韧带，后支位于Berry韧带侧边；Type5，RLN入喉前有分支，RLN分支均位于Berry韧带侧边(图1、2)。其中,Type1有24例(12.8%)；Type2有129例(69.0%)；Type3有2例(1.1%)；Type4有1例(0.5%)；Type5有31例(16.6%)。RLN入喉前无分支、位于Berry韧带侧边的Type2为较常见的分型，其次是RLN入喉前有分支、RLN分支均位于Berry韧带侧边的Type5以及RLN入喉前无分支并穿过Berry韧带的Type1，Type3和Type4是较为少见的分型。

a:Type1；b:Type2；c:Type3；d:Type4；e:Type5

a:Type1；b:Type2；c:Type3；d:Type4；e:Type5

3 讨论

近年来甲状腺疾病发病率迅猛增长，甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、甲状腺结节、甲状腺癌等及其并发症严重威胁着人类健康，目前已受到广泛重视[3-4]。手术是治疗甲状腺疾病的重要方法。甲状腺手术最常见的并发症是RLN损伤，其中暂时性声带麻痹发生率最高可达10.6%，永久性声带麻痹发生率为0.8%～1.5%[5]。声带麻痹易导致患者心理障碍或社会交际障碍等，故术中尽可能减少RLN损伤具有重要意义。

RLN走行隐蔽，对其保护问题一直都是甲状腺手术医生关注的热点与难点[6-7]。术中是否需常规显露RLN医学界目前尚无统一意见[8-10]。对于手术经验不足或识别RLN能力不足的手术者，术中显露RLN反而更易损伤到RLN及其分支，结果只能“避而不见”，即保留甲状腺后被膜或保留RLN入喉处的部分甲状腺组织以避开RLN，进而达到避免术中损伤RLN的目的[11]。而蔡晓棠等[12]和Wojtczak等[13]的研究认为，只有将RLN完全显露才能起到有效的保护作用。本研究结果显示，观察组的RLN损伤率(0.81%)明显低于对照组(8.40%)，其原因可能为手术者的主观能动性有利于改善术者能力不足的客观因素，进而提高术者手术能力；同时更利于手术者专注于神经的查找、识别及解剖结构等的认识，最终达到避免神经损伤。因此，术中主动显露RLN是降低其损伤率的有效措施。

然而，术中主动显露RLN并避免其损伤的先决条件则是熟悉掌握RLN及其分支与Berry韧带的解剖结构关系。Berry韧带亦称外侧韧带，为甲状腺真、假被膜融合而成的白色致密结缔组织带，位于气管两侧、甲状腺内侧、左右对称各1根，向上与甲状腺悬韧带相延续，向前与气管前筋膜相延续。Berry韧带区是甲状腺手术RLN损伤最常发生的部位[1,14]，应用术中神经监测技术探测显露RLN可有效保护喉上神经和RLN[15-16]。在无术中神经监测设备的基层医院，熟悉RLN及其分支与Berry韧带的位置关系，并将之应用于临床实践中，亦可有效降低术中RLN及其分支的损伤率，达到良好的临床效果。本研究发现，由于肿瘤压迫、血管变异、术中血管结扎止血致参照物血管丧失等会导致青年医师不易理解RLN与甲状腺血管的关系。RLN及其分支与Berry韧带的位置关系分型主要是以Berry韧带为参照物，而Berry韧带的功能是固定甲状腺腺叶于气管上，是甲状腺手术初学医师首先接触、并易掌握的基础解剖要点。与目前国内其他关于RLN与甲状腺血管关系的分型或描述相比，本研究以Berry韧带为参照物，对RLN及其分支进行分型更易于让青年医师理解RLN与Berry韧带之间的关系，可有效快速提高临床手术技能。究其原因可能是以Berry韧带为参照物的分型方式主要是依据手术步骤及解剖层次由浅入深、由前至后等常用且易于理解的解剖专业词汇来描述分型，且Berry韧带的解剖要点相对容易掌握，故该分型方式更易于临床应用，效果良好。

本研究解剖187根RLN发现，其中RLN入喉前无分支并位于Berry韧带侧边的Type2占绝大多数，其次为RLN入喉前有分支、RLN分支均位于Berry韧带侧边的Type5和RLN入喉前无分支并穿过Berry韧带的Type1，RLN入喉前有分支、RLN分支均穿过Berry韧带的Type3和RLN入喉前有分支、RLN前支穿过Berry韧带、后支位于Berry韧带侧边Type4则是较为少见的分型。本研究发现，85.6%的RLN行走于Berry韧带侧边，即于外侧韧带后方通过，但也有少数RLN穿过Berry韧带或腺体；81.8%的RLN在入喉前未发现有分支，即以单支为多见。本研究的分型与Wang等[17]和Dionigi等[18]的分型参照物不同，但本研究结果与其研究得出70%～80%的RLN在甲状腺下动脉总干或分叉深面下通过，且多数无分支的结果基本一致。本研究中Type4仅为0.5%，提示RLN入喉前有分支、RLN前支穿过Berry韧带、后支位于Berry韧带侧边的类型较为少见。该类型与Zhang等[19]描述的“分离型”为同一种RLN与Berry韧带关系，均为不常见RLN类型。 综合上述关于RLN的研究分析可见，本研究样本有一定的代表性，且结果具有良好的参考意义。

综上，RLN在入喉前无分支、并且位于Berry韧带侧边，这种解剖关系较为常见，熟悉掌握这一解剖结构关系要点对甲状腺手术中识别和避免RLN损伤有重要意义。本研究中解剖的神经根数相对较少，未发现有罕见解剖变异的喉不返神经，喉不返神经的发生与其组织胚胎发育基础和血管畸形等有着密切的关系，而相关喉不返神经解剖特点和变异等前瞻性研究数据我们正在收集整理中。