PBL结合绘图教学模式在胰腺癌患者肝素钠皮下注射临床教学中的作用

王葵儿 张方捷 袁美娟

[摘要] 目的 探讨问题导向学习（PBL）结合绘图教学模式在临床护理带教中的应用效果。方法 纳入2016年6月～2017年6月在我院实习的本科护生78名，按等比例随机分为观察组和対照组，观察组采取PBL结合绘图教学模式法，对照组采用单纯PBL教学模式，利用统计学方法按照参考指标对两组实习生的考核数据进行对比分析。结果 观察组理论知识得分明显大于对照组[（90.31±4.55）分 vs. （81.30±5.69）分]，观察组临床实践技能得分明显大于对照组[（92.21±4.18）分 vs. （80.31±5.39）分]，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论PBL结合绘图教学模式在临床护理带教中效果显著，比单纯PBL教学模式更具有优势，更有利于培养学生的循证思维与创新能力，提高临床护理教学质量，在临床护理带教中值得推广。

[关键词] 问题导向学习;绘图教学模式;胰腺癌患者;肝素钠皮下注射

[中图分类号] G642.4;R-4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）06-0165-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of Problem-based learning（PBL） combined with drawing in clinical nursing teaching. Methods Seventy-eight undergraduate nursing students who took internship in our hospital from June 2016 to June 2017 were randomly assigned to two groups （the observation group and the control group）according to equal proportion. The observation group was taught by the model of PBL combined with drawing， while the control group was taught only by PBL. The assessment data of the two groups were compared and analyzed according to the reference index by statistical method. Results The theoretical knowledge score of the observation group was significantly higher than that of the control group （90.31±4.55） vs. （81.30±5.69）. The clinical practical skills score of the observation group was significantly higher than that of the control group（92.21±4.18） score vs. （80.31±5.39）score. The differences between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The teaching model of PBL combined with drawing is significantly effective in clinical nursing teaching. Compared with adopting PBL alone，PBL combined with drawing has more advantages and is more conducive to cultivating students' evidence-based thinking and innovation ability. This model can improve the quality of clinical nursing teaching and is worthy of promotion in classes.

[Key words] Problem-based learning; Drawing teaching model; Patients with pancreatic cancer; Subcutaneous injection of heparin Sodium

護理教学是临床护理专业的重要内容，随着医学事业的发展及社会健康卫生事业的需要，2011年国务院学位办将护理学设置为一级学科，这标志着护理学将进入快速发展的新阶段，但这也给护理临床教学带来了新的挑战，为了抓住发展契机，紧跟时代步伐，传统教学模式已不能适应新时代需求，教学改革已是当务之急[1]。

问题导向学习（Problem-based learning，PBL）是基于现实问题的以学生为中心的教育模式，目前已广泛应用于医学高等教育。PBL教学可以培养学生的批判性思维，调动学生学习动力和积极性，提高学生自主探索能力、团队合作能力以及解决问题的能力[2]。绘画是一种视觉艺术，能将抽象的东西以简单直观的方式体现出来，可以帮助学生增强理解和记忆能力[3]。绘图作为一种传统的教学和学习方法已广泛应用于各种教学活动，但在护理教学中的可行性和有效性却鲜有人研究。

胰腺癌是恶性程度最高的实体肿瘤之一，其死亡率位居恶性肿瘤的第七位[4]。目前，根治性手术是胰腺癌唯一有效的治疗方法，但由于胰腺的解剖学特点，胰腺癌手术往往创伤大、时间长，使机体血液处于高凝状态，加之患者术后卧床时间较长，易发生深静脉血栓，因此有必要对此进行干预。低分子肝素已广泛用于预防和治疗血栓性疾病，包括预防胰腺癌患者术后深静脉血栓形成，其主要使用方法為皮下注射，因此，低分子肝素钠的皮下注射已成为临床中最常见的护理操作之一，但是该操作可导致注射部位疼痛和皮下出血，易引起患者精神紧张，甚至会带来机体的应激反应，从而影响患者的临床治疗效果，也会降低患者对护理人员的信任[5]。因此，本文以低分子肝素钠皮下注射的方法为例，旨在探讨PBL结合绘画作为一种新型学习和教学方法的潜力和有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月～2017年6月在浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院实习的本科护生98名。纳入标准：（1）护理学专业的本科生;（2）已完成理论学习阶段;（3）之前未有皮下注射的操作经历。排除标准：（1）非护理学专业的学生;（2）非本科学习阶段的学生;（3）在学期间未完成理论学习;（4）之前已有皮下注射的操作经历。根据以上纳入和排除标准，最终78名实习生被纳入本研究，其中男生6名，女生72名，平均年龄（22.7±1.5）岁。将78名实习生按等比例随机分为对照组与观察组，各39名，所有研究对象均未中途退出研究。两组间一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组  采用单纯PBL护理教学模式，带教老师根据自己多年的临床护理经验提出肝素钠药物注射部位的选择、注射方法、注射后按压方法等方面引导学生查阅文献、分析、评价，以学生小组形式8～9人，设立一个比较有组织能力的为小组长，收集大家查阅的资料，同时鼓励学生自主探索，提出新问题并寻找答案[6，7]。带教老师对学生表现进行评估。

1.2.2 观察组  采用PBL结合绘图教学模式，在PBL护理教学的基础上，小组再讨论、分享各自的想法后绘图交给带教老师，最后由带教老师进行实地操作，学生结合绘图依次练习操作。带教老师对学生表现进行评估。

1.3 观察组图片展示[1]

观察组第一组学生查阅资料后得出：人体腹壁皮下组织相对其他部位较丰富，且范围较大，是低分子肝素钠皮下注射的最佳选择部位，然后查看腹部皮肤未见大的淤斑、硬结及皮肤病者[8]。一般注射部位为腹部脐上5 cm至脐下5 cm，避开脐周1～2 cm，左右为锁骨中线内外5 cm范围，轮流注射。学生根据查到的资料绘图，再讨论后画出腹部注射部位（图1）。

第二组学生带教老师首先让学生看低分子肝素注射针，注意肝素针预留的气泡，让学生带着问题查资料，需不需要排气，为什么不排气。学生查阅资料后得出：注射前不排气，保证注射器内存在微量气泡，使针尖内无药物，这样可以减少注射在皮下组织的药物浓度，从而降低出血的发生率[9]。学生根据查到的资料绘图，再讨论后画出留置气泡注射法（图2）。

第三组学生讨论进针方法，查阅资料后得出：皮下注射肝素钠主要有两种方式，一种为传统的三角肌皮下注射法，针尖斜面向上，以与皮肤呈30°～40°夹角刺入皮下，因患者皮下脂肪厚度存在个体差异，因此易刺入肌层;此外，斜刺时损失相对较大，加上剪切力的作用，因此患者疼痛较明显[10]。另一种方法是采用垂直进针、保持皮肤皱褶的注射方法，可对局部损伤的小血管起到按压的作用，可以减少皮下出血的效果[11]。学生根据查到的资料绘图，再讨论后画出最佳进针方法（图3）。

第四组学生讨论注射前需不需要皮下按摩，查阅资料后得出：注射部位疼痛是低分子肝素钠皮下注射后常见并发症，这可能与皮下注射后局部药物浓度较高等有关[12]，皮肤持续按摩3 min能减轻低分子肝素钠皮下注射后疼痛[13]。学生根据查到的资料绘图，再讨论后画出按摩方法（图4）。

1.4 教学效果评价标准

两组分别进行理论和实践考核，理论考核有2位带教老师共同出一份试卷，试卷内容包括肝素钠药物注射部位的选择、注射方法、注射后按压方法等，满分为100分。实践考核为同2位带教老师床边对每一位学生注射肝素钠药物在注射部位的选择、注射方法、注射后按压方法等方面进行评分，同时评分取平均值。

1.5 统计学分析

采用SPSS14.0统计学软件进行统计分析，计数资料以[n（%）]表示，组间比较行χ2检验或Fisher确切概率法。服从正态分布的计量资料以（x±s）表示，行独立样本t检验;不服从正态分布的计量资料以中位数和四分位间距表示，组间比较行秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

观察组肝素钠皮下注射理论知识平均得分为（90.31±4.55）分，明显高于对照组的（81.30±5.69）分，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组临床实践技能平均得分为（92.21±4.18）分，明显高于对照组的（80.31±5.39）分，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

本研究前瞻性分析了PBL结合绘图教学模式在低分子肝素钠皮下注射临床护理带教中的应用效果，结果发现这种教学模式是一种有效且有趣的学习方法，有助于增强学生对教材内容的记忆，使其更容易理解这些内容。采用PBL结合绘图教学模式的学生理论知识和临床实践技能平均得分均明显大于采用单纯PBL教学模式的学生。此外，在查询资料的过程中，学生能够从大量数据和信息中筛选出有用的东西，通过小组讨论和评价，结合绘图，从而使其更积极地参与到学习过程中，提高教学效果。

PBL教学方法在现代医学高等教育中扮演着重要角色，其以问题为导向，以学生为中心，让学生带着问题自主探索问题的答案，通过搜索大量资料、相互交流，从而使学生形成新的思维方法，不仅使学生掌握了新知识，而且使学生产生了浓厚的学习兴趣[14，15]。王磊等[16]报道，在临床护理带教中实施PBL教学模式可以丰富学生的知识体系，并有助于提高学生的推理和决策能力。霍蕊等[17]报道，在肠造瘘护理教学中实施PBL教学模式可以加强学生对理论知识的理解，激发学生的学习积极性，提高学生查阅文献的能力和发现问题的能力，与传统教学模式相比取得了较好的教学效果。绘图是一种交流信息、表达想法的实用性工具。绘图看上去是一个简单的过程，实际上包含了更深远的意义，是一个解决问题、以富有创造力的表现形式交流想法的过程[18]。绘图教学法是一种传统的教学方式，其具有简单方便、适用范围广、突出重点知识、有利于加强理解和记忆等优点[19]。绘图教学并不是简单的画图，其整个过程以有序、有逻辑的方式浓缩了信息，学生通过绘图作品将他们的观点和想法表现出来，增强了学生的理解力和整理重点知识的能力，而且在绘图过程中，学生对自己的学习有充分的控制权，使其更加积极主动的学习，有助于解决问题。此外，绘图教学通过讨论、评价和分析的方法也有利于学生批判性思维的培养[20，21]。因此，本研究将这两种教学方式相结合，在肝素钠皮下注射的临床护理带教中实践了PBL课程结合绘图这一新型的教学模式，期望实现更加显著的教学效果。本研究结果显示，PBL结合绘图教学模式相较于单纯PBL教学模式，学生的理论成绩和临床实践成绩均得到显著提高，证实了PBL结合绘图教学模式的教学优点。

综上所述，PBL结合绘图教学模式在肝素钠皮下注射临床护理带教中效果显著，比单纯PBL教学模式更具有优势，更有利于培养学生的循證思维与创新能力，提高临床护理教学质量，在临床护理带教中值得推广。此种教学模式可应用于各类护理操作，当然，仍需要更多的前瞻性研究来进一步证实PBL结合绘图作为一种学习和教学方法的有效性。

[参考文献]

[1] 惠岗任，王珺楠，赵卓，等. PBL教学模式在心血管内科教学中的应用与分析[J]. 中国实验诊断学，2017，21（4）：756-758.

[2] Santos MZD，Otani MAP，Tonhom SFDR，et al. Degree in nursing：Education through problem-based learning[J]. Rev Bras Enferm，2019，72（4）：1071-1077.

[3] 李忠琴，雷娇娇，刘雨欣. 绘图教学策略在外周血细胞形态教学中的应用探析[J]. 卫生职业教育，2019，37（10）：79-80.

[4] Torre LA，Bray F，Siegel RL，et al. Global cancer statistics， 2012[J]. CA Cancer J Clin，2015，65：87-108.

[5] Margot Grallert. Catching the Light："Doing art" and education[J]. Leonardo，2009，42（2）：138-144.

[6] 林勤. PBL教学法在临床护理实习生带教中的应用[J]. 中国高等医学教育，2017，（7）：129.

[7] 桂程丽，周萍. PBL教学法在护理本科临床实习中的应用研究[J]. 中国继续医学教育，2017，9（14）：22-24.

[8] Klaassen ILM，Sol JJ，Suijker MH，et al. Are low-molecular-weight heparins safe and effective in children？ A systematic review[J]. Blood Rev，2019，33：33-42.

[9] 张远芳，张伟丽，王美. 低分子肝素皮下注射方法改进[J].齐鲁护理杂志，2008，14（6）：22.

[10] 兰鑫洁. 脐周与三角肌下缘皮下注射速碧林的效果观察[J].天津护理，2007，15（22）：279-280.

[11] 李艳玲，赵滨. 低分子肝素皮下注射方法研究现状[J]. 中华护理杂志，2014，49（7）：858-862.

[12] 吴和平，陈淑萍，孙惠萍. 改良低分子肝素注射方法对减少患者不良反应的研究[J]. 护理与康复，2016，15（6）：82-83.

[13] 朱志萍，王瑛，杨筱英，等. 皮肤按摩持续时间对减轻低分子肝素皮下注射后疼痛的临床研究[J]. 护理与康复，2018，1（17）：61-62.

[14] 卢金婧，张耐思，崔乐乐，等. PBL教学方法在全科医学实习教学中的运用[J]. 中国继续医学教育，2017，9（2）：23-25.

[15] 李先伟，杨解人. 临床医学教学中PBL教学模式的应用[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2018，444（2）：97-98.

[16] 王磊，温雅，杨柳娟，等. PBL教学法在“护理临床推理与决策”教学中的应用效果[J]. 解放军护理杂志，2011， 28（22）：5-7.

[17] 霍蕊，梁贤芳，魏丽. PBL教学模式在胃肠外科肠造口护理教学中的应用效果[J]. 中国继续医学教育，2018， 10（15）：24-26.

[18] Pourghaznein T，Azimi AV，Jafarabadi MA. The effect of injection duration and injection site on pain and bruising of subcutaneous injection of heparin[J]. J Clin Nurs，2014， 23（7/8）：1105-1113.

[19] Chan ZC. Drawing in nursing PBL[J]. Nurse Education Today，2013，33（8）：818-822.

[20] Hickman R. Visual art as a vehicle for educational research[J]. International Journal of Art and Design Education，2010，26（3）：314-324.

[21] 金哨，杜和林. 多媒体教学背景下绘图法在解剖学教学中的应用[J]. 教育教学论坛，2017，（29）：173-175.

（收稿日期：2019-10-08）