原发性输尿管癌术后辅助放疗效果分析

孙权权 刘同欣 张娜

[摘要] 目的 回顾性分析根治性切除术后的原发性输尿管癌患者的辅助放疗效果。 方法 收集2008年1月～2017年12月期间在我院接受根治性切除术的77例原发性输尿管癌患者，其中接受术后辅助放疗的患者采用三维适形或调强放疗技术，放疗的中位剂量为46 Gy（45～60 Gy），分次剂量为2.0 Gy（1.8～2.2 Gy），每周5次。比较术后放疗组与术后未放疗组在无病生存期及总生存期方面的差异。 结果 两组在年龄、性别、临床分期、病理分级、有无腰腹痛、有无肉眼血尿、是否接受辅助化疗方面比较均无统计学差异（P均>0.05）。两组在总生存期及无病生存期方面比较均无统计学差异（P均>0.05）。多因素分析显示，临床分期是影响原发性输尿管癌无病生存期的独立预后因子（P<0.05）。 结论 术后辅助放疗未能改善原发性输尿管癌患者的总生存期和无病生存期，早诊早治是提高原发性输尿管癌患者生存期的关键。

[关键词] 原发性输尿管癌;根治性切除术;辅助放疗;预后

[中图分类号] R737.13          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）06-0086-04

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the effect of adjuvant radiotherapy in patients with primary ureteral cancer after radical resection. Methods 77 patients with primary ureteral cancer who underwent radical resection in our hospital from January 2008 to December 2017 were enrolled. Among them， the patients underwent postoperative three-dimensional conformal or intensity-modulated adjuvant radiotherapy. The median dose of radiotherapy was 46 Gy （45-60 Gy） and the divided dose was 2.0 Gy（1.8-2.2 Gy）， 5 times a week. The differences in disease-free survival and overall survival between the postoperative radiotherapy group and the postoperative non-radiotherapy group were compared. Results There was no significant difference in the age， gender， clinical stage， pathological grade， presence or absence of lumbar and abdominal pain， presence or absence of gross hematuria， and whether to receive adjuvant chemotherapy in the postoperative radiotherapy between the postoperative radiotherapy group and the postoperative non-radiotherapy group（P>0.05）. There was no significant difference between the two groups in terms of overall survival and disease-free survival（P>0.05）. Multivariate analysis showed that clinical stage was an independent prognostic factor affecting the disease-free survival of primary ureteral cancer （P<0.05）. Conclusion Postoperative adjuvant radiotherapy fails to improve the overall survival and disease-free survival of patients with primary ureteral cancer. Early diagnosis and early treatment is the key to improve the survival of patients with primary ureteral cancer.

[Key words] Primary ureteral cancer; Radical resection; Adjuvant radiotherapy; Prognosis

原發性输尿管癌是一种少见的尿路上皮恶性肿瘤，其发病率低，仅占泌尿系统肿瘤的5%左右[1，2]。近年来随着诊断技术的提高，输尿管癌发病率有增高趋势[3，4]。原发性输尿管癌的病理类型主要为移行细胞癌，其次为鳞状细胞癌、腺癌、内翻型乳头状瘤和肉瘤。由于输尿管癌起病隐匿，缺乏特异性的临床表现，因此，早期诊断较为困难，且漏诊率高[5，6]，且患者就诊时多属于中晚期，预后较差。目前，肾输尿管切除伴膀胱袖状部分切除术仍是原发性输尿管癌的标准治疗方法[1，7]。但是，尽管接受了根治性切除术，局部晚期患者的预后仍然欠佳。研究报道，T1～T2患者的术后5年肿瘤特异性生存率为75%～94%，而T3～T4的患者为12%～54%，有淋巴结转移患者5年肿瘤特异性生存率仅为10%～35%[8]。因此，如何提高输尿管癌的治疗效果是目前临床上亟待解决的重点。由于原发性输尿管癌发病率低、样本量少，目前术后辅助治疗尤其是术后辅助放疗的价值仍受争议。因此，本研究回顾性分析原发性输尿管癌患者接受术后辅助放疗的疗效，进一步探讨原发性输尿管癌的诊治策略，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般資料

收集2008年1月～2017年12月期间在我院接受根治性手术切除的77例原发性输尿管癌患者，中位年龄65岁（43～87岁）;其中男42例，女35例;未接受术后辅助放疗者 63例（81.8%），接受术后辅助放疗者14例（18.2%）;高级别尿路上皮癌35例，低级别尿路上皮癌42例;临床有腰腹痛症状27例，血尿症状32例;接受术后辅助化疗29例，未接受术后辅助化疗48例。依据国际抗癌联合会（UICC）2010年恶性肿瘤分期，Ⅰ期 26例，Ⅱ期 15例，Ⅲ期 30例，Ⅳ期6例。两组的各项一般情况比较均无统计学差异（P均>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

本研究收集的77例患者均接受根治性切除术，其中14例患者在术后6周内接受辅助放疗，其余63例患者术后未接受辅助放疗。放疗采用三维适形或调强放疗技术，放疗的中位剂量为46 Gy（45～60 Gy），分次剂量为2.0 Gy（1.8～2.2 Gy），每周5次。靶区包括瘤床及阳性淋巴结所在淋巴引流区。如果肿瘤位于输尿管远端则膀胱也列入照射范围。术后辅助化疗方案主要为含吉西他滨及顺铂的方案。

1.3 随诊随访

当患者完成治疗后前2年，每隔3个月复查一次，之后3年，每半年复查一次，5年以后每年复查一次。复查内容包括病史采集、体格检查及影像学检查，以泌尿系CT检查为主，此外，还采用彩超、静脉尿路造影、膀胱镜检查、逆行肾盂输尿管造影、磁共振、胸腹部CT等，必要时行全身骨显像检查。根据临床具体情况增加其他相关检查。观察患者的无病生存时间及总生存时间。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计数资料采用χ2检验，寿命表法计算生存率，Kaplan-Meier法进行生存分析，Log-rank进行检验分析，Cox回归模型进行多因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般特征分析

本研究共入组2008年1月～2017年12月期间77例在我院接受根治性切除术的原发性输尿管癌患者，年龄43～87岁（中位年龄65岁）;男42例，女35例;其中未接受术后辅助放疗63例，接受术后辅助放疗14例。两组患者在年龄、性别、临床分期、病理分级、有无腰腹痛、有无肉眼血尿、是否接受辅助化疗方面等基线特征均衡，差异无统计学意义（P均>0.05）。见表1。

2.2 生存分析

本研究中位随访时间37个月（5～96个月），见图1。术后放疗组（n=14）5年生存率为39.3%;术后未放疗组（n=63）5年生存率为40.8%;术后放疗组5年无病生存率为41.6%;术后未放疗组5年无病生存率为41.9%，组间比较无统计学差异（P均>0.05）。

2.3 单因素及多因素分析

单因素分析显示，临床分期、病理分级、肉眼血尿与无病生存期相关;临床分期、病理分级与总生存期相关（P<0.05）。术后辅助放疗与否与无病生存期及总生存期无显著相关性（P均>0.05）。COX多因素回归分析显示，临床分期是影响原发性输尿管癌无病生存期的独立预后因子（P<0.05），见表2、表3。

3 讨论

原发性输尿管癌是较少见的泌尿系统肿瘤，由于早期缺乏特异性的临床表现，容易被漏诊及误诊。近年来，随着诊断水平的提高，输尿管癌的发病率呈上升趋势[3，4]。原发性输尿管癌的发生可能与长期慢性输尿管的炎症刺激、结石引起输尿管黏膜上皮细胞变性、化生从而引起癌变有关。此外，吸烟、苯胺、焦油、焦炭等化学致癌物也可增加原发性输尿管癌的发生率。原发性输尿管癌最常见的病理类型为移行细胞癌，其次为鳞癌、腺癌和未分化癌等。血尿是原发性输尿管癌最常见的首发症状，一般常为无痛性肉眼血尿，有的患者可能出现肾绞痛、腰部钝痛等，体格检查可发现腰部肿块、肾区叩击痛等，有的患者常无明显症状和体征。50岁以上无其他原因引起的肾积水患者，亦应排除输尿管癌的可能[5]。

目前，输尿管癌的诊断主要依靠各种影像学检查。B超是诊断原发性输尿管癌的首选筛查方法。但B超检查容易受到肠腔气体的影响，诊断阳性率低，漏诊率高。Killi RM等[9]研究报道B超诊断输尿管肿瘤的符合率48%～57%。而CT检查不受肾功能影响，对不能行逆行插管造影及肾功能衰竭的患者也能直接显示肿瘤的部位和大小，能直接发现病变输尿管管壁的不规则增厚或腔内软组织肿块影及输尿管管腔的狭窄闭塞，还能发现肿瘤向周围组织浸润、后腹膜淋巴结肿大情况以及是否有远处转移，在原发性输尿管癌的诊断及分期方面发挥了重要的作用[10]。因此，本研究主要采用CT检查作为诊断原发性输尿管癌最常用的诊断方法。同样，静脉尿路造影（IVU）、膀胱镜检查、逆行肾盂输尿管造影、磁共振等也可用于输尿管癌的诊断。

输尿管周围淋巴管丰富，输尿管管壁薄，肿瘤易穿过肌层，发生局部浸润和远处转移，因此原发性输尿管癌预后较差，且输尿管癌的分级、临床分期与预后相关[18]。国外学者研究报道原发性输尿管癌5年生存率小于50%[5]，国内刘利维等[19]研究发现原发性输尿管癌5年生存率为50%;王军宏等[20]研究发现5年OS为 45.83%。因此，如何提高原发性输尿管癌的治疗效果，改善输尿管癌患者的生存是目前研究的重点。由于原发性输尿管癌发病率低，尚无标准治疗模式，目前主要的治疗方法是以手术为主的综合治疗[11]。20%～50%的原发性输尿管肿瘤可以同时或异时发生膀胱肿瘤，肾输尿管切除伴膀胱袖状部分切除术是原发性输尿管癌的首选治疗方法[12]。对于不能行传统肾输尿管切除伴膀胱袖状部分切除术的患者，如双侧上尿路肿瘤、肾功能不良或孤立肾、高龄、体质差不能耐受大手术的患者以及一些低级别、早期浅表的原发性输尿管癌（T1、G1～2）可选用包括输尿管膀胱部分切除、输尿管膀胱再植术和经输尿管镜肿瘤电灼术等保守手术治疗手段。原发性输尿管癌术后全身化疗的作用仍存在争议，术后化疗方案可以选择一些铂类为基础的化疗，但是由于术后并发症及根治术后的肾功能损害，并非所有的患者能接受术后辅助化疗，甚至部分术后肾功能不全的患者因含铂的化疗方案导致的肾毒性而缩短了生存期[5]。

迄今為止，术后辅助放疗在原发性输尿管癌中的作用尚无定论，一些研究报道术后辅助放疗可显著降低局部复发率[13-15]。但其他学者研究发现，对比术后辅助放疗组，单纯手术组局部复发率却更低[16，17]。在以上研究中，增加术后辅助放疗不能降低远处转移率，带来生存获益。这可能与放疗前已经发生潜在的微小转移灶有关，以及术后辅助放疗未能联合化疗，从而对肿瘤远处转移率的改善有限。本研究中，5年OS术后放疗组为39.3%;术后未放疗组40.8%; 5年PFS术后放疗组为41.6%;术后未放疗组41.9%，两组的PFS及OS均无统计学差异（P>0.05）。

本研究中术后辅助放疗未显示出明显的生存获益，可能由于本研究是小样本的回顾性分析，仅收集77例原发性输尿管癌患者，接受术后辅助放疗的患者仅有14例。此外，研究入组的患者分期跨度大，包括Ⅰ～Ⅳ期，肿瘤异质性较强，对治疗的反应及生存的影响较大。再次，接受术后辅助放疗的患者仅57.1%（8/14）接受了术后辅助化疗，可能术后联合放化疗对患者无病生存期及总生存的改善更佳。因此，我们期待今后更多大样本、Ⅲ期、多中心的前瞻性研究进一步分析辅助放疗在原发性输尿管癌中的应用价值。

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（收稿日期：2019-07-30）