常用维修差错理论及其对航空维修的意义

刘金营

摘   要：航空领域常用的维修差错理论：“墨菲定律”、“海恩法则”、里森模型、SHEL模型等，从不同的角度揭示了维修差错的形成机理，为我们分析和预防维修差错提供了理论支撑，依托维修差错理论，分析不同类型维修差错及其特点，采取一些必要方法措施来避免恶性问题发生。

关键词：维修差错  航空  预防  意义

1  当前维修差错理论简介

当前，在航空领域常用的维修差错理论有：“墨菲定律”、“海恩法则”、里森模型、SHEL模型等。这些理论从不同的角度揭示了维修差错的形成机理，为我们分析和预防维修差错提供了理论支撑。

一是“墨菲定律”。1949年，由美国人爱德华·墨菲提出。墨菲是一名空军上尉工程师，他经过分析一些事故总结出：如果做某项工作有多种方法，而其中有一种方法将导致事故，那么一定有人会按这种方法去做。简单地讲就是：“有可能出错的事情，不管其可能性多么小，必将会发生，并造成最大可能的损失”。“墨菲定律”将概率论引入差错分析，揭示的是差错发生的客观性。他从客观认识上告诉我们必须强化差错管理意识，摒弃侥幸心理。

二是“海恩法则”。由德国人帕布斯·海恩提出。他总结分析了多起航空事故得出结论：所有严重事故都是有征兆的，每一起严重事故发生之前，必有29次轻微事故和300起事故苗头显现，也存在1000起问题隐患。也就是我们常说的“量变到质变”。“海恩法则”对于认识和预防维修差错也具有重要的指导意义。“墨菲定律”说明的是差错问题发生的必然性。“海恩法则”也同样从问题苗头的积累必将导致严重事故的发生角度揭示了“维修差错看似偶然，其实是各种因素积累到一定程度的必然结果，如果每一个隐患和苗头都能得到重视和纠治，维修差错就是可以控制的”。

三是里森模型。由英国詹姆斯·里森教授1990年研究提出的。该模型指出每一层瑞士奶酪（日常工作的各个环节）都存在各种不同的气泡孔（问题隐患），当有孔的瑞士奶酪叠放在一起时，出现了孔与孔的重合，差错就发生了。这揭示了导致维修差错的直接原因、隐性原因和组织因素，分别是不安全行为的先兆、不安全的管理和组织因素。维修差错是这种直接原因和隐性原因相互作用的结果。这个理论直观地显示了差错的形成，也揭示了维修差错的可控性。预防维修差错要从整个维修保障体系入手， 如果能够堵住某一个圆盘上的漏洞，就可能斩断差错链，防止严重后果的发生。

四是SHEL模型。该模型是1972年由美国人爱德华兹教授提出的， 之后霍金斯进行了改进。这个模型是根据“人-机-环”工效学理论建立起来的。它以人为中心，通过积木形式，表述了人与人、人与装备、人与软件（程序、符号等）、人与环境的相互作用以及相匹配的系统关系。由于人的生理和心理上的局限性，肯定会出现不适应的情兄，导致与各界面的不匹配，差错就可能出现在这些不匹配的点上。SHEL模型是系统研究维修差错的理论，它用非常简化的方法表示ー个复杂的系统，具体形象地表现了维修差错研究的范围，基本要素和相互之间的关系。

从以上理论我们可以看出他们都有着各自的理解和定义，但是其核心思想基本一致：一是差错是人出现的偏差和错误;二是任何人都有发生差错的可能;三是差错是可防可控的。

2  当前航空领域维修差错现状及预防建议

由于对航空维修差错的分析角度不同，因而形成了多种分类方式，目前从航空领域工作中现状看基本可分为技能型差错、知觉型差错和违规型差错三类。

技能型差错。是指缺少系统的知识，对装备的原理、构造、操作方法、标准等不懂不会或者由于长时间不工作或其他因素产生技术遗忘而导致的差错。

知觉型差错。包括感知不到、认知偏差和记忆失效三类。感知不到是指人体感觉器官接受到的信息量不够，或者在信息不明确、不准确的基础上形成的差错。如没有听到轮胎漏气声，没有看到管路漏油等。认知偏差是指人对感官接受信息的处理过程中，出现理解和判断错误的偏差。记忆失效是指因智力受到干扰，忘掉某个事、某个环节或某个指令。

违规型差错。包括习惯性违规和偶然性违规两类。习惯性违规是指长期形成的违反规定的习惯性差错。偶然性违规是指偶然违反规定导致的差错。

总结分析上述各类型维修差错主要有四个特点。一是必然性，二是累积性，三是可控性，四是多原因性。针对这些特点，在工作中，我们完全可以从人的因素、航空装备因素、组织管理因素入手通过采取一些必要方法措施来避免恶性问题发生。

一要加强人员管理。全力加强业务训练、岗位资格管理和日常管理。利用好包括院校或训练机构教育、人员上岗前培训和在职培训等时机，做好人员业务训练。严格岗位资格上岗考核、岗位资格认定、证书管理，把好人员上岗关。日常管理是对航空从业人员工作、休息、娱乐时间的合理安排， 心理疏导，工作积极性调动，工作习惯的养成等，使人员保持旺盛的工作状态。

二要做好工作组织。包括工作准备、工作条件控制、工作现场管理、资源调配等。工作准备是指做好计划协同分工、预想预防、安全教育、技术准备等。工作条件是指对保证维修工作所需各项条件的把握，包括技术准备、任务安排、物理环境、维修环境、时间进度等。现场管理是指对维修现场各项工作的检查监督，包括工作流程、按章操作、质量检验、维修秩序等方面。资源调配是指对任务、人员、装备、资源等的调动控制，以及工作进度控制等。

三要打牢安全基础。包括法规建设、法规落实、信息管理、安全监察、装备改进、环境改善和安全文化。法规建设指相关法规制度的制定和完善。法规落实主要指安全教育、安全形势分析、免责报告、检查整顿、安全奖惩等管理制度的落实。信息管理主要指维修差错信息的收集和处理，利用信息查找维修保障中存在的差错隐患，从而采取针对性预防措施。安全监察主要指检查监督和对存在问题的纠治等。装备改进是指对装备固有可靠性、维修性和保障性的设计改进。环境改善是指对物理环境、保障环境、社会环境的改善。安全文化是维修差错产生的最深层次的影响因素之一，主要包括管理者的安全理念、管理方式，所处的工作氛围，人际关系等。

虽然预防航空维修差错工作是一个复杂的工程，只要我们运用系统的思维，从人、机、环境和管理等多个方面采取措施，维修差错一定是可控的。

参考文献

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