足底内侧皮瓣与腓肠神经逆行筋膜皮瓣修复足跟部黑色素瘤切除后的皮肤缺损

刘佳勇, 樊征夫, 方志伟, 白楚杰, 薛瑞峰, 李舒, 张路, 高天, 谭智超

恶性黑色素瘤是皮肤肿瘤中恶性程度最高的类型之一,在亚洲人群中好发于肢端,约占60%,其中又以足跟最为常见[1-2]。近些年来,随着靶向治疗和免疫治疗的出现,皮肤黑色素瘤的治疗效果有了很大的提高。Ⅱ期和Ⅲ期患者经过手术联合辅助靶向和(或)免疫治疗后,5年的总生存率分别能达到80%和70%以上[3-5]。生存改善的同时,也必然进一步增加人们对生活质量的关注。对于足跟部黑色素瘤,除了降低手术并发症和减少辅助治疗不良反应之外,如何改善术后行走和负重功能也是保证生活质量的一个重要方面。

足跟是人体最主要的负重部位,皮肤角质层很厚,并有致密的纤维组织垫连接跟骨,起到缓冲重力和剪切力的作用。因此,对于该部位恶性黑色素瘤的切除和修复,也有一些特殊的要求。游离皮片移植的皮肤很薄,不能耐磨抗压,而且缺乏感觉保护,很容易出现溃疡,不适合用于足跟部缺损的修复[6]。目前,临床大多采用带蒂的邻近皮瓣来进行修复,常用的皮瓣包括腓肠神经逆行筋膜皮瓣(reverse sural fasciocutaneous flap,RSFF)[7-8]、足底内侧皮瓣(medial plantar flap,MPF)[7,9]、腓动脉穿支皮瓣[10]、胫后动脉逆行皮瓣[11]等。

本文回顾分析我院2008年9月至2018年12月期间收治的足跟部恶性黑色素瘤患者,在广泛切除后,采用足底内侧皮瓣或腓肠神经逆行筋膜皮瓣进行修复。对比观察皮瓣的坏死率、外观、感觉恢复及远期溃疡的发生情况,讨论两种皮瓣的优缺点。

1 资料与方法

1.1 患者一般资料 共87例患者,其中男32例,女55例;平均年龄56(33～72)岁。所有患者均经过术前活检确诊为恶性黑色素瘤,且通过分期检查证实无腹膜后、肺、肝、脑、骨等远处转移。病灶最大径0.8～7.9 cm,根据AJCC分期,Ⅰ期14例,Ⅱ期47例,Ⅲ期26例。

1.2 治疗方法 切缘:参照CSCO/NCCN指南标准[12],根据原发灶厚度决定手术切缘。厚度<1 mm,切缘1 cm;厚度1～2 mm,切缘1～2 cm;厚度≥2 mm,切缘2 cm。切除深度至跟骨表面。切除后记录皮肤缺损的最大径。

区域淋巴结的处理:根据术前分期检查结果,如B超或PET-CT发现淋巴结转移,则同期行区域淋巴结清扫;其余则同期行前哨淋巴结活检,检出阳性后,大部分均在1周内行区域淋巴结清扫,部分选择观察。未接受淋巴结清扫的患者均密切随访,如发现单纯淋巴结转移,则限期行区域淋巴结清扫。

重建方法:根据皮瓣类型将患者分为两组,A组采用足底内侧皮瓣(medial plantar flap,MPF)进行修复,皮瓣供区使用断层或全厚皮片移植(图1);B组采用腓肠神经逆行筋膜皮瓣(retrograde sural fascial flap,RSFF)进行修复,皮瓣供区直接拉拢缝合或使用断层或全厚皮片移植(图2)。两种皮瓣均采用开放式隧道移位缝合,以减少蒂部的张力。

注:患者女,44岁,AJCC分期Ⅱ期,1a.术前皮瓣设计;1b.术中;1c.术后2天;1d.术后6个月图1 足底内侧皮瓣修复手术图例

注:患者女,41岁,AJCC分期Ⅱ期,2a.术前皮瓣设计;2b.术中;2c.术后3个月图2 腓肠神经逆行筋膜皮瓣修复手术图例

后续治疗及随访:所有患者伤口愈合后均转入肿瘤内科进行后续治疗。术后每3～6个月随访1次,复查项目包括详细的查体、淋巴结超声、胸腹盆腔CT和脑部MRI。记录伤口愈合情况、皮瓣的痛觉和触觉以及是否发生远期溃疡,同时记录复发及转移情况。

1.3 观察指标 主要观察指标:包括皮瓣坏死率、术后1年时的感觉恢复程度和远期溃疡发生率。皮瓣坏死率记录为发生部分或完全坏死的例数/总例数,不包括皮肤供区植皮的坏死。感觉的评定主要通过测量皮瓣中心区域的痛觉和触觉来决定,有痛觉或触觉,各记1分,两者相加即为感觉评定的总分。远期溃疡的发生率记录为发生远期溃疡的例数/总例数,同一患者发生多次、多处溃疡均记录为1例,不包括远期皮肤供区的植皮坏死。

次要观察指标:包括无病生存时间(disease free survival,DFS)和总生存时间(overall survival,OS)。DFS记录为从手术当日到发生复发或转移的时间;OS记录为从手术当日到患者死亡的时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行分析。计数资料用频数及百分比表示。组间发生率的比较采用四格表卡方检验及Fisher精确概率法。组间连续变量的比较采用ANOVAt检验进行验证;DFS和OS的描述和比较采用Kaplan-Meier生存曲线进行分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 患者一般资料 87例患者黑色素瘤切除后遗留足跟部皮肤缺损4.3～12.6 cm。其中A组25例,皮肤缺损平均最大径为(6.1±1.4)cm,采用MPF进行修复;B组62例,皮肤缺损平均最大径(7.5±2.4)cm,采用RSFF进行修复;B组的皮肤缺损要显著大于A组(P=0.001)。两组之间在年龄、性别、AJCC分期及Clark分级方面差异均无统计学意义(见表1)。

表1 87例黑色素瘤患者的临床基本特征

临床特征MPF组RSFF组统计量P值 年龄(岁,x±s)52.0±12.454.4±10.0 t=-0.9400.350 性别(例)χ2=0.2590.333 男725 女1837 病灶最大径(cm,x±s)6.1±1.47.5±2.4 t=-2.7670.001 AJCC分期(例)χ2=0.3880.818 Ⅰ59 Ⅱ1334 Ⅲ719 Clark分级(例)χ2=3.5690.467 267 3315 41027 5410 x23

2.2 皮瓣愈合 A组1例(4.0%)发生部分坏死,经去痂换药13周后愈合。B组5例发生坏死,其中1例发生完全坏死,经再次手术植皮后愈合;其余4例发生部分坏死,经去痂换药后于术后11～21周愈合;B组总的坏死率为8.1%(5/62)。两组在皮瓣坏死率方面差异无统计学意义(F=0.506,P=0.669)。

2.3 感觉恢复 A组23例(92%)痛觉和触觉均恢复良好(2分);2例(8%)触觉恢复良好,痛觉恢复欠佳(1分)。B组9例(14.5%)出现部分深触觉恢复(1分),其余患者均未见明显触觉和痛觉恢复(0分)。A组的感觉恢复要显著优于B组(χ2=97.858,P<0.001)。

2.4 皮瓣溃疡 A组无患者发生皮瓣溃疡;B组16例(25.8%)皮瓣发生溃疡,其中11例(17.7%)发生多处或反复溃疡。两组在溃疡发生率方面差异有统计学意义(χ2=12.238,P=0.004)。

2.5 生存情况 所有患者的中位OS为80.9个月(95%CI:69.3～92.5);中位DFS为66.5个月(95%CI:55.1～78.0个月)。Kaplan-Meier生存分析显示MPF组与RSFF组患者在DFS(68.7个月vs. 65.6个月,P=0.569)和OS(79.4个月vs. 80.4个月,P=0.680)方面差异均没有统计学意义。AJCC分期是影响预后的关键因素,分期越晚,OS(P=0.006)和DFS(P<0.001)均越差(图3～4)。其他临床特征,包括年龄、性别、原发灶大小均未检测到与DFS和OS存在显著相关性。

图3 DFS与AJCC分期的关系

图4 OS与AJCC分期的关系

3 讨论

黑色素瘤是一种高度恶性的皮肤肿瘤,在靶向、免疫治疗出现以前,治疗方式主要依赖于手术切除,手术后缺乏有效的治疗方式,患者的预后也较差。近年来,随着干扰素、靶向药和免疫检查点抑制剂的出现,黑色素瘤的治疗效果有了飞跃式的提高,Ⅳ期患者的2年总生存率能达到36%～55%[13-14];Ⅲ期患者经过术后辅助治疗后,5年的无病生存率能达到41%[4]。生存时间改善后,人们对生活质量的关注必然会增加,包括治疗相关并发症的预防、疼痛的控制和日常生活能力的维持等[15-17]。对于足跟部黑色素瘤来讲,如何保证术后的负重和行走功能是保证生活质量的重要方面。足跟部承担着全身60%左右的负重功能,该部位的皮肤缺损应尽量进行皮瓣移植,以满足对抗压力和摩擦力的需要。在本研究中,整体患者的中位DFS为66.5个月,中位OS为80.9个月;即使是Ⅲ期患者,中位DFS也达到了21.6个月,中位OS更是达到了45.7个月;这与大部分患者在术后或出现复发转移后接受了较为系统的内科治疗有关。这个结果也提示,只要没有明确的远处转移和移行转移,对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期足跟部黑色素瘤,都应当尽量采用皮瓣进行修复,以改善患者的生活质量。

目前,临床中用于修复足跟部缺损的皮瓣有很多种,而且成活率都很高。主要包括带蒂局部转移皮瓣和游离皮瓣两大类。相对于局部带蒂转移皮瓣,游离皮瓣在术后外观、感觉恢复等方面均没有优势[18-19]。而且,游离皮瓣对于显微外科技术要求高,皮瓣坏死的风险比较大,术后的管理也要复杂。本组87例患者,皮肤缺损4.3～12.6 cm,采用两种局部带蒂皮瓣能够覆盖所有创面,说明对于绝大部分足跟部黑色素瘤,局部带蒂皮瓣既能够满足重建的需要,并不推荐使用游离皮瓣来进行修复。MPF和RSFF也各有优缺点[9,20]。MPF的皮肤有一定厚度的角质层,因此修复后的外观比较接近足跟,术后不容易发生磨损和溃疡;而且因为可以保留去往皮瓣的神经分支,使得感觉恢复比较好。痛觉的保护也能减少溃疡的发生[21]。从本研究的结果来看,MPF修复后皮瓣的外观、感觉恢复和术后溃疡发生率方面均要优于RSFF,应该是足跟部黑色素瘤切除后修复的首选方法。但是MPF也有一定的缺点,因为受到前足负重区的限制,皮瓣不能取得太大,一般仅用于修复8 cm以内的皮肤缺损[22];而且受限于蒂的位置和长度,该皮瓣不适合修复足跟偏外侧的缺损。RSFF的缺点明显,感觉恢复差,而且由于属于筋膜皮瓣,蒂部必须保留至少2 cm宽度的筋膜组织以保证皮瓣有充足的血液供应,因此旋转后蒂部通常比较臃肿,外观相对较差。但是RSFF最大的优点就是皮瓣的血管走行恒定,供血可靠,可切取的皮瓣面积可以很大[7,23];而且该皮瓣的蒂位于外踝上方,比较适合修复足跟偏外侧的缺损,正好可以弥补MPF的不足。

综上所述,随着内科系统治疗的进步,黑色素瘤的预后有了很大的改善。对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期足跟部黑色素瘤患者,在原发病灶切除后,都应当尽量采用局部带蒂皮瓣进行修复。足底内侧皮瓣和腓肠神经逆行筋膜皮瓣可以满足大多数足跟部皮肤缺损的需要。前者术后的外形美观,感觉恢复好,不容易发生远期溃疡,是首选的修复方法,适合于范围较小及足跟部偏内侧的病灶;如果病灶位于足跟偏外侧或是缺损范围太大,则应当考虑采用腓肠神经逆行筋膜皮瓣进行修复。