耳鼻咽喉科开展日间手术的实践与探索

——汪轶婷 李吉平 张 奕 刘 君 金 城 骆华杰

日间手术(Ambulatory Surgery，ASA)，也称一日手术或日归手术，最早于20世纪初由苏格兰儿科医生JamesNicoll实施开展[1]。20世纪70年代后，日间手术在欧美各国蓬勃发展，约占年手术总量的60%以上[2]。2006年，在上海申康医院发展中心的推动下，上海6家市级医院开始施行日间手术试点，上海交通大学医学院附属仁济医院成为国内最早开展日间手术的医院之一。目前，上海市级医院对日间手术的定义为：患者入院、手术和出院在24～48小时内完成的手术或操作，不包括急诊手术和门诊手术。准入标准应包括手术因素、患者生理因素和家庭社会支持因素3方面[3]。日间手术对患者、医院以及整个医疗系统有众多益处，包括减少患者排队等候时间、降低患者住院费用、减少院内感染发生率、提高医生工作效率、降低床位使用率等[4]，因此，日间手术的开展受到了医生和患者的认可。2015年5月6日，原国家卫生计生委、国家中医药管理局《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》(国卫医发〔2015〕2号)中，特别提出要“推行日间手术”。当日，国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)也提出，在规范日间手术和中医非药物诊疗技术的基础上，逐步扩大纳入医保支付的日间手术范围。上述政策文件的出台，为我国日间手术未来的发展指明了方向。日间手术被列入2016年医改重点工作内容之一，在全国大力推行[5]。一般来说，耳鼻咽喉科的许多手术因其手术时间短、术后复发率小、术后并发症较少、麻醉风险低[6]，基本符合日间手术标准，本文旨在总结2006年以来该院耳鼻喉科科日间手术开展情况，并对未来的发展进行展望及设想。

图1 耳鼻咽喉日间手术流程

1 耳鼻咽喉日间手术管理特点

1.1 医院管理制度

该院自2006年起以“分散式管理模式”在各个科室开展日间手术，至2012年年日间手术量已突破10 000例。为了更好地优化患者就医流程，该院自2013年起，以“集中式管理模式”[7]重新规划成立日间手术中心，设置日间手术专用病房, 设立日间手术管理中心,使用专门的日间手术信息化管理软件，简化患者就医流程，保障医疗安全。

1.2 科室个性化管理

作为该院最早参与日间手术的科室之一，耳鼻咽喉科自2006年至2018年底已完成日间手术9 728余台，涵盖耳鼻咽喉及头颈外科多个病种。为了更好地为患者提供优质的疗服务，在享用医院日间管理平台的基础上，该科开发了科室个性化的评估及随访系统。

1.3 日间手术流程管理

基于医院日间手术“院前—院中—院后”全程信息化管理平台，结合科室个性化管理模式，目前，该科日间手术患者遵循“医院集中管理-科室个性化管理模式”,详见图1。整个流程信息化管理，严格把控患者的准入、术前评估、安全的手术操作以及术后随访各个环节，全方位地保障医疗安全。

1.4 技术革新

近年来，日间手术数量的增长很大一部分归功于麻醉技术的发展，如使用副作用小的短效麻醉药，改进局部麻醉方式，喉部面罩的应用，新的卤化麻醉气体和围手术期疼痛缓解等新方法，使麻醉恢复所耗费的住院时间大大减少，也大大提高了手术的安全性[8]。加速康复外科(Enhanced Recovery after Surgery，ERAS)概念的引入，也为日间手术的开展提供了新的契机。ERAS通过对一系列医疗行为的改进，最大限度地减少患者围手术期的应激，减少患者的痛苦，促进器官功能的早期恢复，从而促使患者机体尽快恢复到术前状态，由此可以显著缩短住院时间，降低术后并发症发生率及死亡率，在医疗费用等方面较传统方法也有明显的优势[9]。同时，耳鼻咽喉科新的手术技术及手术器械及手术方式也在不断创新，如内窥镜和其他类型的微创手术已经广泛应用于耳鼻咽喉各项手术中。

1.4.1 可开展日间手术的病种(表1) (1)耳科手术。过去，可在日间手术开展的耳科手术较少，一般局限于鼓膜置管术及局麻下鼓膜修补术[10]。2016年后，随着耳内镜技术的蓬勃发展，目前，鼓室成形术(不包含听骨链重建及人工听骨植入)，中耳胆脂瘤手术(不包括乳突根治术)等原先需要住院1周左右的手术均可在日间手术完成

(2)鼻科手术。随着各种鼻腔新型填塞材料的出现，以及鼻内镜器械的不断更新，目前，许多相对复杂的鼻科手术如ESS术、鼻中隔矫正术等都能在日间手术完成[11]。

(3)咽喉手术。喉显微外科手术及口咽、鼻咽激光手术，是该科最早开展的日间手术项目。随着等离子、激光等技术的应用，该科逐渐扩展了喉显微外科的适应症范围，把更多的手术纳入到日间手术范畴。

(4)头颈部手术。自2006年起，经过数年探索，该科于2012年起开展甲状腺日间手术，至今已能在日间手术完成甲状腺次全切除、甲状腺全切除、颈淋巴结清扫术等甲状腺良恶性肿瘤的手术。同时，还开展了甲状舌管囊肿、颈部肿块以及头面部浅表肿瘤的日间手术。此类手术的开展，得益于手术器械的不断改进以及麻醉团队的支持[12]。

1.4.2 医师培养 精准的医疗技术始终是整个医疗环节的核心。医护人员的医疗技术决定着患者术后康复时间以及并发症的出现与否[13]。因此，为了进一步提升医疗水平，该科从亚专业团队建设、新技术学习及引进、培养专科青年人才以及人文培训等方面入手，为日间手术发展保驾护航。

表1 日间手术常见术式

亚专业分类手术名称手术级别耳科手术外耳浅表肿物摘除术(耳前瘘管、耳廓假性囊肿、耳廓囊肿、耳廓血管瘤、耳甲腔肿物等)I、II外耳道及肿物摘除术(外耳道良性肿瘤摘除术、外耳道胆脂瘤摘除术等)II、III外耳道成形术III局部皮瓣移植术III耳内镜下鼓室探查术III耳内镜下鼓膜置管术III耳内镜下鼓室成形术III耳内镜下中耳胆脂瘤摘除术III、IV鼻科手术外鼻肿块摘除术(外鼻囊肿、良性肿瘤、色素痣等)I鼻内镜下鼻骨骨折复位术I鼻内镜下鼻中隔偏曲粘膜下矫正术(48h)III鼻内镜下激光止鼻血术II下鼻甲手术(消融、骨折外移、新生物摘除)II鼻内镜下鼻腔肿物摘除术(鼻中隔血管瘤、鼻腔新生物等)IIIESS术IV咽科手术口咽浅表肿块激光手术(咽部囊肿、咽部乳头状瘤、扁桃体良性肿瘤等)I、II鼻内镜下鼻咽部新生物手术II扁桃体等离子切除术III腺样体等离子切除术III喉科手术喉显微外科手术(声带息肉摘除术、喉新生物活检术、喉原位癌及早期喉癌激光切除术、会厌良性肿瘤囊肿摘除术、舌根肿瘤摘除术等)III、IV嗓音外科手术III、IV头颈部手术头颈部浅表肿块切除术I、II颈部淋巴结切除或活检术II状舌管囊肿摘除术III甲状腺次全切除术(甲状腺良性肿瘤)III甲状腺癌根治术+颈淋巴结清扫术(甲状腺恶性肿瘤)IV

(1)亚专业团队建设及青年医师培训。该科目前分为耳科、鼻科、咽喉头颈4个临床亚专业组，日间手术原则上由个亚专业高年资主治以上医生完成。为了鼓励青年医生积极参与日间手术，每年组织青年医生参加各类临床及解剖学习班，不断提高专业业务能力。青年医生通过一段时间的专业培养后，再经过上级医师指导，逐渐能在日间手术中独当一面。

(2)引进新技术新器械。耳鼻咽喉大部分手术都属于微创及内镜手术。近几年，此类手术及器械发展迅速，传统手术方式逐渐被淘汰。因此，该科会定期派出中青年副高级医师出国学习各项新技术，目前开展的嗓音外科手术及耳内镜手术都是新技术成果，这扩充了日间手术类型。

(3)医护人员的人文培训。安全性和快速有效性是日间手术的主要目标，但这也不仅仅取决于技术水平。良好的沟通也是手术成功的重要因素。因此，该科定期组织医护人员进行沟通技能培训，通过案例分析及情景模拟等方法，提高医护人员与患者之间互动的技能。

1.4.3 个性化患者管理 (1)公众平台信息共享。为了方便医患交流及术后随访，该科创建了“仁济耳鼻咽喉”微信公众号，方便患者查询术后病理结果及检查报告，以及出院后第一时间掌握疾病信息，确保信息传递，增进医患沟通。

(2)开设多个术后随访门诊。为了方便患者术后复诊，该科开设了专科门诊进行患者的术后随访。在患者完成手术后即自动帮助患者预约相应的专科门诊进行术后随访。目前，该科开设有“咽喉专病”及“嗓音专病“门诊对喉显微外科手术及口咽部术后患者进行随访；开设“鼻窦炎及变应性鼻炎”专病门诊对鼻腔鼻窦手术术后患者进行随访；开设”耳专科“门诊对耳科手术术后患者进行随访；开设”头颈肿瘤专病“及”腮腺肿瘤专病“门诊对甲状腺术后及头颈部肿瘤术后患者进行随访。

2 成效

2.1 日间手术量增加

2006年至今，该科日间手术量在稳步增高，所占的比重也逐渐提高，至今已完成日间手术9 728台。

2.2 在保证医疗安全的前提下降低医疗成本

以单一病种显微喉镜下声带良性肿瘤摘除术术为例，比较自2006年至2018年间日间手术和非日间手术的整体住院费用，日间手术患者的住院费用明显低于非日间手术患者，平均每年节省约21%的费用(7.53%～28.63%，平均21.21%)。

同时，比较2018年同一病种进行日间手术及非日间手术的平均住院天数及出院费用，日间手术不仅缩短了平均住院天数，降低了患者住院费用，而且日间手术术后患者未见严重并发症出现及院内感染发生，详见表2。

2.3 手术结构优化

随着新技术的引进及发展，目前，日间手术中III、IV级手术所占比重较前有所提升。这提高了日间手术的含金量，使更多患者以最短的住院天数，最经济的价格享受了高品质的医疗服务。

表2 日间手术与非日间手术比较

手术名称总例数日间非日间平均费用(元)日间非日间平均住院天数日间非日间节省总费用(元)甲状腺良性肿瘤摘除术894811 613.12 13 553.65 23.65172 706.955 3甲状腺恶性肿瘤根治术627014 064.37 16 166.57 24.58130 336.459 3鼓室成形术49403 669.63 9 819.70 13.8301 353.432 2鼓膜置管术3132 262.52 12 245.15 14.43309 461.537 7声带良性肿瘤摘除术207786 549.257 926.1812.49269 705.487 1会厌良性肿瘤摘除术169617 140.49 8 497.65 12.92229 359.01扁桃体摘除术7764 104.40 8 996.50 14.2334 244.697 87ESS292794 918.50 13 120.82 13.62237 867.229 1鼻中隔偏曲矫正术13295 039.52 8 095.57 14.0339 728.593 67 总计1 724 763.402

3 讨论

耳鼻咽喉科手术包括各种各样的手术种类。通常，大部分耳鼻咽喉手术都可以在24～48小时内完成，特别是那些基础情况良好，伴发疾病少，病变范围及程度不是非常严重的患者。过往的文献中对于耳鼻咽喉科开展日间手术的研究甚少，相对较完善的报道是1998年英格兰的Peter M. Brown[6]等人报道的约有31%的当地耳鼻咽喉科手术是在1日内完成的，之后欧美等国相继有相关文章发表；但是，国内关于耳鼻咽喉科日间手术的文献报道较少。因此，国内开展耳鼻咽喉科日间手术目前尚处于探索阶段。

日间手术的开展，需要几个方面的因素，首先需要有单独的日间手术病区，有具备胜任力的医护团队，有简捷的诊治流程，其次需要医保财政支持[14]。

医疗技术水平不断提高，尤其是微创技术和麻醉复苏技术的快速发展，使过去许多需要较长时间住院的手术可以采用日间手术模式完成，这为日间手术的发展提供了技术上的保证[15]。同时，日间手术降低了医疗运行成本，该科2018年的数据显示，同一个病种，日间手术的住院费用比非日间手术平均低30个百分点，1年可节省约100多万的医疗费用。这不仅是降低了患者的就医成本，同时也减少了医保支出，使医疗资源得到更合理的分配和利用。

医疗技术的飞速发展提高了日间手术的级别，这也为我们带来了新的挑战。如何保证患者出院后的顺利康复及减少并发症的发生将成为今后面临主要问题。因此，需要更精准的术前评估及术后随访系统，更严密的围手术期观察，才能保证日间手术的安全及顺利开展。