保险科技与商业健康险

许之恩

保险公司通过保险科技赋能健康险业务全流程的重塑再造，构建“保险+医疗+健康管理生态”将成为主要发展方向。

商业健康保险的发展现状

根据银保监会公布的数据，2020年1～9月中国健康险保费收入达到6666亿元，较去年同期增长17.4%。这一增速远超行业保费平均增速（7.1%）、寿险平均增速（4.9%）和意外险平均增速（-1.5%）增速。未来随着我国人口老龄化、人民健康需求不断上升，商业健康保险市场将继续呈现良好的发展势头。

天风证券的一份调研报告指出，截至2019年底，我国健康险深度仅为0.71%，健康险密度为每人505元。健康险赔付支出占我国历年卫生总费用支出的比重有所上升，但也仅略高于2%，而发达国家的比例约为10%。这意味着我国健康险仍有巨大的发展空间。

同时，我们也看到，相较于高速增长的保费收入，赔付支出也在以更快的速度攀升，商业健康险业务承保亏损的现象令人担忧。

近几年来，非车险业务成为众多财险公司的转型方向。因保费低、保额高而被称为“国民保险”的百万医疗险被众多财险公司视为非车险业务转型的“秘方”。然而，与寿险公司相比，财险公司在开展短期健康险业务方面存在“先天不足”，客户群体选择、运营管理、费用控制能力都相对较弱。为做大规模，部分公司低价抢占市场，进一步推高了承保风险，使得健康险成为财险公司承保亏损最严重的险种。2019年，70家经营健康险的公司中有17家险企的赔付率甚至超过100%。2020年上半年健康险赔款支出297.58亿元，同比增长16.78%，健康险业务依然亏损22.21亿元，继续成为承保亏损最大的险种，承保利润率也同比减少4.96%。

亏损的担忧不仅仅笼罩于财险公司，也存在于专业经营健康险业务的健康险公司。根据2019年年报（未统计和谐健康），4家健康险公司在2019年实现盈利，只有成立时间较短的复星联合健康和瑞华健康还处于亏损中。但是，细究财务数据，在利润总额这项上，人保健康仍然处于亏损中，其盈利的原因为受递延所得税的影响。去掉递延所得税的影响后，太保安联健康的利润也仅为40596元。

专业健康保险公司出现亏损，最重要的是与医疗机构合作不畅。保险公司既无法依据医疗大数据进行产品创新和精准定价，也无法介入医疗诊断来控制医疗理赔成本支出。同时，在社保系统对接方面，各地医保IT系统平台并不统一，导致系统开发维护成本高，资源效率低下，无法获得完整有效的信息，加上行业低价竞争，造成大多数公司利润空间缩小。

保险科技在健康保险的运用

在客户需求日益多元化、健康险产品更加个性化以及保险多渠道融合的现状下，保险公司未來需要比拼的是对疾病风险的管理能力，具体表现为四力，即产品创新能力、精细化定价能力、风险控制能力以及服务延申能力。

保险行业里传统的生产关系仍在延续，而创新的力量则受阻于被高度监管起来的数据。健康医疗数据如果没有真正打通，精算和风控就难以推进，好的健康险产品就无法推出。

针对健康险价值链条存在的诸多问题，保险科技应可以通过技术手段实现包括营销环节在内的业务全流程的改造，提升业务效率。

在产品设计环节，越来越多的保险公司以及保险科技公司，通过跨平台合作的方式全方位获取用户信息，对客户进行分群并区别需求特征，最终通过不断优化保险行业定价模型实现保险产品精准定价和对风险的把控。

在营销环节，可以借助大数据+互联网技术较低成本获取保险用户的信息，勾画出活跃用户的画像，进而实现精准营销。

承保环节和理赔环节往往决定了整个流程效率的高低，是提质增效的关键环节。智能核保技术、RPA机器人、智能理赔核赔技术、图像定损等保险科技的运用，显著提升各流程间运转效率，优化客户体验的同时，又能实现风控和效率的平衡。

《健康中国2030规划纲要》中明确指出，要鼓励商业保险公司开发与健康管理服务相关的健康保险产品，促进与医疗、体检、护理等机构合作，发展健康管理组织等新型组织形式。可见，在未来中国大健康医疗服务体系中，保险公司将是重要参与者。越来越多的保险公司意识到：通过保险科技赋能构建“保险+医疗+健康管理”生态将成为主要发展方向，保险公司应深化与医疗机构及健康管理机构的合作，围绕客户提供多方位医疗健康服务，加强与客户的联结，同时基于多方数据的充分流转挖掘商业价值，提升全链条协作效率。

在“保险+医疗”的模式中，保险机构与医疗机构的平台数据打通是关键的一环，针对传统理赔难题，双方直连医疗数据能够为客户提供医疗资金垫付、秒级赔付等服务，大大提升用户体验。

在“保险+健康管理”模式中，保险公司通过自建健康生态服务或者通过与第三方机构合作的方式提供保险保障以外的增值健康管理服务，包括定期体检、风险筛查、健康干预、慢病管理等。通过对客户健康数据和动态的追踪，能够获得更多有效数据，帮助保险公司提升风险识别能力，同时提升客户健康水平，降低赔付率。

大数据技术的发展让保险机构拥有了更强的数据分析能力和风险控制能力。这使得高龄群体、慢病群体等以往被划分为“次标体”而不予承保的人群，如今也被纳入承保范围，拥有了更全面、丰富的保险保障。其核心意义在于将保险公司单一的事后赔付者角色转变为主动的健康管理者和全生命周期的陪伴者。在整个过程中，保险公司和客户的交互频次明显提升，有助于挖掘用户全生命周期价值。

为了弥补基础数据的不足，有前瞻性的保险公司已经着手积极借助人工智能、大数据、物联网等手段，例如利用智能穿戴设备和物联网，采集更高频健康数据，比如智能手表、运动手环、体脂设备等仪器，接入医疗、体检等数据源，构建统一的数据平台。

综上所述，通过保险科技赋能健康险业务全流程的重塑再造，构建“保险+医疗+健康管理生态”，能有效提升保险公司疾病风险管理能力，提质增效，助力商业健康险业务可持续、健康发展。