大剂量激素治疗药物性肝炎致肺孢子菌肺炎1例

王亚旭 厉为良 梁卫娟

肺孢子菌是一种可以导致机会性感染的真菌，可导致免疫功能抑制患者发生肺孢子菌肺炎(pneumocystic pneumonia，PCP)，最常见于人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者或获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)患者，也可见于其他严重的免疫缺陷患者，如恶性肿瘤、白血病、器官移植者等[1-2]。近年来糖皮质激素在各种疾病中得到广泛应用，虽有较好的治疗效果，但亦可导致较多不良反应，感染是最常见且最严重的不良反应之一，糖皮质激素的应用导致非AIDS患者并发PCP的发生率明显升高，且这类患者疾病发展迅速、致死率高，故早期发现、早期诊断、早期治疗至关重要。现分析1例大剂量糖皮质激素治疗药物性肝炎导致PCP的临床资料，以了解此类患者的临床表现及治疗，为临床及时诊断、治疗提供思路。

临床资料

图1 治疗前胸部CT(左肺下叶背段结节灶伴空洞形成)

图2 CT定位下经皮肺穿刺活检

图3 左肺结节肺穿刺病理图片(切片显示：肺组织，肺泡上皮增生，部分间质纤维组织增生，局部见坏死，坏死内孢子菌囊泡，未见明显孢子，另见肉芽肿结构，多核巨细胞多见；抗酸染色阴性，PAS(+)，嗜银染色(+)(×400)

图4 治疗后胸部CT(左下叶背段结节较前缩小，空洞消失)

讨 论

肺孢子虫在形态学上类似原虫，具有孢囊、滋养体两种虫体形态，生长期称为原虫。近20年来的研究证实其为真菌中独立的一属，目前改称为肺孢子菌[3]。PCP的发病机理和传播途径并没有完全明确。很多研究利用分子生物学方法证明，正常人群中人肺孢子菌携带者是很常见的，同时也见于结缔组织病的患者[4-5]。当患者免疫低下时，潜伏人体的肺孢子菌可以被激活而感染人体。PCP主要的临床表现包括发热、干咳及进行性呼吸困难，肺部体征少，部分患者可闻及干湿性啰音，临床表现与肺部体征不一致。影像学检查多提示双肺弥漫性肺间质病变，但与真菌、巨细胞病毒等感染难以鉴别[6]。PCP的确诊依赖于痰液、肺泡灌洗液和肺活检组织中发现PC包囊或滋养体。

复方磺胺甲基异恶唑(SMZ-TMP)是磺胺甲恶唑(SMZ)与甲氧苄啶(TMP)的复方制剂，一直是治疗PCP的有效药物之一，但不良反应常见，且对磺胺类过敏的患者不能应用[7]。孢子菌叶酸代谢中二氢叶酸还原酶是TMP的作用靶点，越来越多的PCP患者该基因发生突变[8]。早在1990年，Sehmatz应用卡泊芬净治疗大鼠PCP，4 d后包囊数减少了90%,而SMZ-TMP治疗14 d后包囊数减少了90%[9]，提示卡泊芬净对PCP治疗有一定疗效。卡泊芬净是一种棘球白素类抗真菌药物，作用于β-(1，3)-D-葡萄糖，抑制其合成，破坏孢子菌囊壁，但临床上应用卡泊芬净治疗PCP的经验尚少，且疗效不一致。磺胺类是治疗PCP的主要药物，其主要作用于滋养体，而卡泊芬净主要作用于包囊，对滋养体的作用相对较弱。患者发生PCP时，可在SMZ-TMP标准治疗的基础上加用卡泊芬净，尤其是脏器功能不全且不能耐受SMZ-TMP的患者。王超等[10]及李爱新等[11]报道，用卡泊芬净治疗PCP取得较好的疗效。

本例患者为青年男性，平素体健，因药物性肝炎进行性加重，故接受糖皮质激素治疗，日使用地塞米松最高剂量10 mg(相当于强的松66.7 mg/d)，逐渐减量至停药共38 d，存在一定程度的免疫功能低下，是发生PCP感染的主要原因，其临床表现以发热、干咳为主，无明显呼吸困难等不适，常规抗感染治疗无效，胸部CT显示为孤立结节伴空洞影，有悖于常见PCP影像学表现的双肺弥漫性渗出性斑点状、片状或网状渗出性病变，更容易让人疑诊为结核菌或曲霉菌、隐球菌感染，通过肺穿刺病理检查见孢子菌囊泡证实为PCP，因该病人基础病已基本纠正，且停用激素治疗后发现PCP，故自身免疫功能逐渐恢复中，治疗上以使用复方磺胺甲恶唑片单药抗菌治疗为主，取得了良好的治疗效果。非AIDS患者合并PCP较少见，且病死率高，疾病进展迅速，且本病例PCP肺部影像学改变不典型，故通过分析本病例的临床表现及诊治为此类患者的及时诊治提供借鉴，防止漏诊误诊。