可弯曲气管镜下支架置入治疗恶性气管狭窄、气管瘘20例临床分析

武前枝 赵祥玲

恶性肿瘤及良性疾病引起的气管和主支气管等中心气管狭窄、气管瘘在临床上较常见。以往对气道狭窄和气管瘘主要采取外科手术治疗，不但手术风险大，而且术后气道还可出现再狭窄或继发严重的肺部感染，并且全身情况差的患者难以耐受手术治疗，而气管支架置入术在临床中已显示出其在气管狭窄及封堵气管瘘治疗中的优越性。近3年来，我们在气管镜直视下主气管或支气管置入气管支架治疗不同病因引起的气管狭窄和气管瘘患者共20例，取得了良好的疗效，临床经验总结报道如下，并探讨其安全性及疗效。

资料与方法

一、研究对象

我科自2016年以来收治各种原因导致的气道狭窄、气管瘘患者共20例，男性17例，女性3例，年龄44～82岁，平均年龄(63.20±2.41)岁，其中肺癌6例(1例为气管-纵隔瘘、4例为主气管狭窄)，食管癌14例(2例为气管-食管瘘、1例主气管狭窄伴气管-食管瘘、1例为放置气管裸支架1年后出现气管-食管瘘、3例为左主支气管-食管瘘、6例为食管癌侵犯主支气管引起主支气管狭窄，1例为食管癌侵犯左主支气管引起左主支气管狭窄)；根据美国胸科协会对气促的分级标准和体力活动状况的ECOG评级标准[1]：快速行走时感气促为0级，平常速度步行时气促为2级，平常速度步行时因气促而停止为3级，和轻微活动就有气促为4级。

瘘口封堵疗效的判断标准：(1)治愈：瘘口愈合，临床症状完全缓解持续1个月；(2)临床缓解：瘘口未愈合，但被支架完全封堵，饮水呛咳及发热等症状完全缓解>1个月；(3)部分缓解：瘘口未闭合，部分被支架封堵，临床症状部分缓解；(4)无效：瘘口未闭合，未被支架封堵，临床症状无缓解[2]。

二、方法

1 设备和材料 支气管镜为PENTAX电子气管镜系统，并配备电视监视系统，支架材料： 镍钛合金裸支架和覆膜支架，覆膜支架采用与淮阴西格玛公司共同研制的不锈钢丝“Z”型覆膜支架，分直管型和分叉型两种。

2 术前准备 常规进行血常规、生化、免疫过筛八项、凝血功能、心电图和胸部CT平扫及增强检查，必要时行颈部CT检查、肺功能检查、血气分析及心脏彩超，有条件的做三维气道结构重建。术前必须行支气管镜检查，重点观察病变的范围、位置、管腔大小、病变与上下气道的关系等。根据评估情况选取应用支架的个数及型号，现存备用气道支架中有无适合患者的尺寸等等。术前禁食8 h，紧张焦虑者可肌注地西泮5～10 mg。术前常规进行全科病例讨论，重点是适应症把握是否得当、手术预案是否充分以及如何规避和处置可能出现的潜在风险，讨论完毕后由主要操作医师和家属充分沟通病情，并签署气管支架治疗同意书。术前麻醉师评估麻醉方式，大多采用局麻加静脉镇静:(1) 2%～4%的利多卡因2～4毫升 局部雾化吸入；(2) 建立静脉通道；(3) 心电监护、经皮血氧饱和度动态监测；(4)静脉推注：咪唑安定：2.5 mg；芬太尼：25～100μg；风险高的病人可考虑再喉罩下全麻进行支架置入。

3 气管及支气管支架安置 患者平卧或半卧位，经鼻导管吸氧3～5L/min，常规动态监测无创血压、心电图及经皮血氧饱和度。在麻醉医师配合下，患者充分麻醉、肌松后，经口进镜，先常规行气管镜检查以确定气管狭窄或瘘口的部位、大小和程度，以确定所需支架的型号和规格，沿气管镜活检孔置入导丝至病变的支气管，退出气管镜，再通过另一侧鼻孔插入气管镜送至气管腔内病变部位的上方，以观察整个支架的释放过程，将携有带支架的推送器沿导丝送入病变段，在气管镜直视下调整好支架位置后缓慢释放，退出置架器，必要时用异物钳钳住支架，对其位置进行适当的调整，无法调整时可利用异物钳钳住支架上端，取出后重新置入支架。气管瘘患者应置入带膜支架。

4 术后处理和随访 术后心电监护生命体征24 h，观察患者症状是否改善，血氧饱和度是否升高、肺部呼吸音是否增强、喘鸣音是否消失，常规予以行抗感染、解痉、化痰以及平喘等对症处理，同时予以雾化吸入治疗，术后第二天复查胸片观察支架位置及释放状态，术后1周开始定期复查气管镜，及时清理支架内潴留的分泌物及坏死物，了解支架腔内肉芽增殖情况，出院后定期通过门诊或者电话随访，观察患者术后反应、症状缓解情况及并发症和生存期，适时可考虑取出支架。

三、统计学方法

结 果

一、治疗效果

本组20例患者均一次性成功置入支架，技术成功率高达100%，共放置支架21个，其中裸支架5个，被膜支架16个，术后气促症状均有不同程度改善：术前气促评分为2级的3例患者，支架置入术后全部降为0级，术前气促评分为3级的5例患者，3例降为0级，1例降为1级，术前气促评分为4级的6例患者，4例降为0级，2例降为1级，1例降为2级；气管狭窄程度由76.66±11.99%，下降为32.22±10.93%，P<0.001，有统计学意义(见表1)；8例气管瘘患者，2例患者瘘口完全愈合，临床症状完全缓解，4例患者临床缓解，肺部感染及饮水呛咳症状缓解，但瘘口未完全愈合，2例患者部分缓解，1周后复查气管镜，瘘口部分封堵，支架下端可见瘘口，予以取出气管支架，定制支架，重新置入。

表1 患者支架置入前后气道阻塞程度的变化

二、不良反应及并发症

气管支架主要并发症包括肉芽组织增生、分泌物滞留或黏液栓形成、支架移位、支架断裂、气胸、口臭等[3]。本组气管支架置入后患者均有不同程度的胸骨后疼痛和咳嗽、分泌物滞留，3例出现胸骨后疼痛，考虑气管支架释放扩张引起，予以行对症处理后明显改善或消失，4例中有痰中带血，经对症治疗后好转，2例患者咳嗽较为剧烈(支架位置距离声门下3cm),予以行镇咳治疗；4例患者出现咳痰困难，考虑系痰液粘稠导致支架远端分泌物堵塞经气管镜下定期清理支架内分泌物及雾化吸入治疗后，症状缓解；1例患者术后4 d出现气胸，经胸腔闭式引流术治疗后，肺复张。

三、术后随访

2例患者术后配合放疗及化疗，6月后因肿瘤缩小气管狭窄减轻，成功将支架取出；6例患者放置支架后，未经任何治疗，生存期为1～6月，中位生存期为2.3月；1例患者术后2周出现大咯血，血块阻塞气道导致窒息死亡；2例患者反复肺部感染，难以控制，患者及家属放弃进一步治疗，失访；3例患者一般情况良好，瘘口逐渐愈合，随访中。

讨 论

气管由软骨、平滑肌、结缔组织和黏膜组成，为呼吸系统的组成部分，呈管状，上接喉头，下入胸腔分为左右支气管，气道的通畅是维持人正常呼吸功能的必要条件。若气管或支气管发生狭窄，将损害患者肺通气功能，根据气管狭窄的程度和部位的不同，患者可能会出现不同程度的相关并发症，如胸闷、气喘、咯血、呼吸困难等，甚至造成窒息[4]。临床引起气管狭窄的常见于气道内病变，如支气管、支气管内良性或恶性肿瘤，炎性肉芽肿和气道内异物，气管外部压迫、气管周围占位性病变，如食管癌、甲状腺癌、脓肿、血肿或气体的压迫，以及气管壁病变等。近年来，随着气管镜下介入治疗技术的不断发展，气管支架应用于临床，气管支架置入术可迅速扩张狭窄的气道，即刻改善患者肺通气功能，特别对于不能耐受外科手术和放射治疗的恶性气管狭窄的患者，气管支架能够使患者最为获益的主要方法之一[5]；当然，对于恶性气管狭窄，应在置入支架后进行系统性的化疗或者放疗，或者联合气管镜下其他介入治疗方法(如热疗、冷冻及腔内治疗等)，以防止因肿瘤生长而造成气管再度狭窄[6]，从而达到根治或姑息性治疗效果，以改善患者生活质量和延长患者生存期。本组研究中11例均为恶性气道狭窄，共放置金属支架12个：12例患者的气道狭窄均得到有效改善，呼吸困难得到缓解，体力状况改善，提高其生活质量，为下一步的治疗争取了时间，同时延长了患者的生存质量和生存期[7]。其中2例食道癌患者在支架置入后，经放疗气管狭窄缓解，3月后取出支架，2例放置金属裸支架2周后复查气管镜出现管腔再狭窄，肿瘤通过网眼向管腔内生长，我们通过热消融、冷冻将管腔内可见的肿瘤消除，可以达到狭窄再通。以上研究表明，对于恶性气管狭窄患者，气管支架治疗可迅速、显著改善通气，方法安全，短期疗效显著。

气管瘘是指气管或支气管与胸膜腔、纵隔及纵隔内器官(如气管、胸、胃等)由于各种原因造成的异常通道，是临床上少见，但又是处理起来较为棘手的问题。造成气管瘘的原因多样，如肺切除术、胸部创伤、肿瘤及医源性因素等。气管瘘可以导致难以控制的肺部感染和由于长期禁食导致的恶性营养不良，均可显著增加病死率[8-9]。良性气管瘘患者优选手术治疗，恶性气管瘘患者多为肿瘤晚期，身体状况差，多不能耐受手术治疗，气管支架置入具有防止胃肠内容物经瘘口进入肺内，可以有效的控制肺部感染，为恶性气管瘘患者提供一种微创和安全的治疗选择。气管瘘的封堵中，裸支架无法封堵瘘口，只有通过被膜支架或硅酮支架才能奏效，在临床实际中，硅酮支架更能奏效，但是需要全麻和硬镜下操作，技术要求更高，本组研究中患者均为被膜金属支架。根据临床需要，支架可制成直通型(Ⅰ型)、分叉型(L型和Y型)及特制形(蘑菇头型)等；Y型支架主要用于隆突处气管-食管瘘，或气管上端瘘口较大者，或近隆突处气管-食管瘘，或近隆突周围的气管狭窄；Ⅰ型支架主要用于中上端气管或一侧支气管病变(远离隆突2cm以上)；L型支架主要用于近隆突处气管-食管瘘和支气管-胸膜瘘，或隆突较宽，不适宜放置Y型支架，或一侧全肺不张或一侧肺缺如的患者[10]。本组2例患者采用Ⅰ型支架，1例用于主气管-胸膜瘘，1例用于左主-食管瘘，Y型支架用于气管下端或支气管-食管瘘，本组2例患者采用Y型支架，1例为左下气管开口处瘘口，于右侧支气管内的支架要在右上叶开口处的膜剪开，避免影响右上肺的通气，1例患者因气管狭窄于外院放置裸支架，因切割损害或肿瘤侵犯引起瘘口，肿瘤组织通过网孔向管腔内生长，取出困难，予以在原支架基础上放置覆膜支架。本组1例患者采用L型支架，瘘口位于左主气管，距隆突1.0cm。本组气管瘘患者，术后肺部感染得到不同程度控制，呛咳症状有效改善，缩短了禁食时间，提高患者生活质量，减少病死率。

恶性肿瘤患者往往高龄，体质较差，耐受性差，持续的严重气道狭窄易诱发急性呼吸衰竭及心脏衰竭的发生，易导致患者过早的离世，因此快速缓解气道狭窄严重程度，争取以后治疗时间，显得尤为重要[11]，而快速解除气道狭窄首选气道支架，恶性狭窄患者的在早期生存质量较好的情况下，尽早支架置入，可能获得更长的生存期[12]。气管支架置入术封堵气管瘘口快速、有效，可迅速改善患者的症状。因此，早期治疗也非常重要[2]，气管支架封堵气管-食管瘘较食管支架易固定，而且不易滑脱移位，为临床优选。

本文全部病例均在气管镜直视下完成，我们得到体会如下：第一、可弯曲支气管镜下金属支架置入治疗恶性气道病变，成功率高，较硬镜更易于操作及掌握，放置欠准确时可及时调整，总有效率可达100%，术后患者生存质量明显提高，为患者下一步治疗赢得时间，适合我们广大基层医院开展；第二 、根据胸部CT检查，了解病变形态、长度、气管的内径等，气管镜直视下，均可以直接找到狭窄的上下界或瘘口的大小、位置，以选择支架种类和规格很关键，当然置入的成功离不开医师及麻醉师的娴熟配合[13-14]。第三、气管镜直视下，可避免在放射照射下操作，减少射线对患者或医务人员身体的损害；第四、金属支架可能引起更高的感染风险，后续治疗对维持术后气道稳定很重要[10,15]。

本组研究未发现严重的相关并发症，包括大出血、恶性心血管事件、气道破裂等。一个经过正规训练和有经验的医师、内镜室医技人员及麻醉师组成的团队是避免严重并发症的关键。

结 论

根据文献报道及我们的体会，气管支架是缓解支气管狭窄患者呼吸困难最有效的治疗方法，辅以放疗和化疗等综合治疗，可显著改善患者的生活质量，延长患者的生存期；气道支架封堵气管、胸部及胸膜疾病患者的瘘，可有效控制肺部感染，争取其他治疗手段及时间；支架规格及型号的个体化定制，置入位置的准确性，支架扩张是否良好，支架腔内分泌物的潴留及再狭窄等是影响支架置入后疗效的主要因素；总之，气管支架置入术作为一种介入新技术，提高了严重恶性气道病变患者的生存时间和生存质量，具有良好的安全性和广泛的应用前景。