非小细胞肺癌患者EGFR、ALK基因突变及临床病理特征与预后的相关性研究

刘月红 蒋军红

肺癌发病率逐年升高，恶性程度高，死亡率高[1-2]，其中以非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)为主，发病率占肺癌总发病率的85%[3]，确诊时为中晚期患者占30%～40%，传统化疗药物疗效有限。近年来，针对特定基因突变的靶向药物在治疗NSCLC上显示了良好的治疗效果[4]。其中，表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)的基因突变及间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase, ALK)的基因重排是NSCLC中常见的基因突变类型，针对它们的酪氨酸激酶抑制剂(Tyrosine kinase inhibitors，TKI)类药物治疗特异性高，效果好[4]，不良反应轻，我国《CSCO原发性肺癌诊疗指南2016》[5]中已TKIs列为EGFR/ALK突变患者的一线用药，也是EGFR/ALK敏感性的预测指标和使用判断标准。本研究对262例诊断本院为NSCLC患者的临床病理特征及EGFR、ALK突变情况进行分析，跟踪随访患者的转归及生存时间，分析两者相关性，为NSCLC临床的诊断及用药提供依据。

资料与方法

一、一般资料

收集2015年1月至2018年1月我院病理确诊的NSCLC病例262例，所有患者经病理、转移淋巴结穿刺活检或纤维支气管镜下刷检确诊为NSCLC。其中男性164例，女性98例；腺癌167例，鳞癌48例，腺鳞癌1例，其他40例。

回顾性收集患者的一般资料及病理资料，如年龄、性别、分期、家族史、吸烟史、病理类型等资料，记录患者EGFR的突变情况。研究经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

二、 方法

1 样本 石蜡包埋手术切除的样本，切片后HE染色，光学显微镜观察确认肿瘤含量超过80%，保存备用。

2 EGFR及ALK的检测 采用德国QIAGEN公司的QIAmp DNA 提取试剂盒提取患者DNA，采用Thermo Fisher 公司的Nanodrop 2000测定DNA浓度，以OD260/280在1.8至2.0间为合格。采用厦门艾德生物医药科技有限公司的EGFR基因突变定性试剂盒及ALK融合基因定性突变是结合进行EGFR和ALK基因的检测。按说明书，通过扩增组织突变系统(ARMS-PCR法)及RT-PCR分别测定样本EGFR及ALK基因突变情况。

三、统计学分析

采用SPSS 22.0软件包进行统计学分析，计数资料用(%)来描述，运用χ2检验Fisher确切概率法对计数资料进行比较；运用Kaplan-Meier法绘制生存曲线、log-rank比较各组生存曲线的分布差异，运用Cox比例风险模型对影响非小细胞肺癌患者死亡的因素进行多因素分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、262例NSCLC患者突变情况与临床病理特征

262例NSCLC患者中，168例为野生型，ALK突变12例，突变率4.6%；EGFR突变82例，突变率31.30%，其中18号外显子突变2例，19号外显子突变37例，20号外显子突变9例，21号外显子突变31例；各组间年龄、病理类型比较差异有统计学意义，P<0.05；性别、吸烟史、家族史、临床分型、肿瘤位置比较无显著性差异，P>0.05(见图1、2)。

二、EGFR、ALK的生存曲线

Kaplan-Meier法进行总生存期(overall survival，OS)生存分析结果显示：Wild type组中位OS时间11.6月，ALK组中位OS时间15.0月，EGFR组中位OS时间36.8月，EGFR组OS明显优于ALK组OS时间及Wild type组OS时间，P<0.05；细分EGFR不同亚型，EGFR18号外显子阳性组OS时间7.9月，EGFR19号外显子突变组OS时间39.0月，EGFR20号外显子突变组OS时间21.0月，EGFR21号外显子突变组OS时间36.6月，EGFR双突变组OS时间30.5月，EGFR19号外显子突变组、21号外显子突变组OS生存时间显著高于18号外显子突变组和20号外显子突变组，P<0.05(见图1)。

表1 NSCLC患者突变情况与临床病理特征[n(%)]

注：组间差异有统计学意义，*P<0.05

表2 各位点EGFR突变频率[n(%)]

三、COX回归分析临床病例参数及EGFR、ALK对OS的影响

采用COX回归，将各病理特征参数、EGFR、ALK作为自变量进行多因素分析，结果显示，EGFR阴性(RR=15.751, 95%CI: 9.252～26.816)、鳞癌(RR=18.344，95%CI: 6.187～54.388)为OS的危险因素。

图1 A.EGFR、ALK、Wild type的生存曲线；B. EGFR分子亚型的生存曲线

表3 COX回归分析临床病例参数及EGFR、ALK对OS的影响

讨 论

非小细胞肺癌(NSCLC)占全部肺癌发病率的80%左右，EGFR又是NSCLC中突变率最高的类型，ALK基因突变中占比较小[6-7]，我们的研究结果显示，EGFR组中位OS时间15.0月，EGFR组OS明显优于ALK组OS时间及野生型(Wild type)组OS时间，同时，EGFR阴性也是OS时间的独立保护因素，说明EGFR突变的NSCLC患者生存时间更长。现在关于EGFR突变非小细胞肺癌的治疗研究较多也较深入，所以分子靶向治疗较化疗呈现出明显的生存优势[8]。同时结果也提示NSCLC患者进行基因突变检测的重要性。

对于EGFR的不同亚型，研究结果显示21号外显子突变组OS生存时间显著高于18号外显子突变组和20号外显子突变组，可能的原因是：EGFR是肺癌常见的突变类型，靶向治疗相对也较成熟明确，但仍然不同亚型间靶向药的耐药情况不同[9]，19del和21号L858R是常见的敏感突变，一般一、二、三代TKI治疗有效率均较好[10]，可以达到70%～80%，而20号外显子插入性突变是一类不常见的激活性改变，相关研究结果显示携带此类突变的患者对EGFR-TKI应答不佳[11]。一般EGFR18号外显子突变是仅占EGFR突变的3%的罕见类型[12]，本研究结果中仅占2.3%，对于18号外显子G719X突变一代TKI的疗效较差，且2代药物也缺少相应的研究数据[13]，故对于18号外显子TKI治疗可选择性较少。由于本研究并未将治疗方法纳入研究，可在进一步研究中比较不同EGFR突变亚型生存时间的影响因素。但对于ALK基因的亚型，由于本研究ALK突变患者样本量有限，我们并未对ALK的亚型做细分和比较，哪种亚型对ALK的OS生存时间有影响并不清楚，所以ALK组的OS生存时间显著低于EGFR组可能是本研究12例ALK突变患者中某种罕见类型的治疗情况不佳造成的[14]。

COX回归结果显示鳞癌(RR=18.344，95%CI: 6.187～54.388)S时间的独立危险因素，这与其他研究结果相似[15]，这可能与TKI治疗对非腺癌阳性EFGR突变患者的治疗疗效一直存在争议有关，鳞癌在非小细胞肺癌中相对占比较少，已有许多研究显示在非小细胞肺癌中，化疗药物具有组织学类型选择性，培美曲塞、吉非替尼的非鳞癌患者的生存期明显优于鳞癌患者[16-17]，易瑞沙也发现在腺癌患者中更加有优势。除此之外，在一项亚洲人群的荟萃分析中也显示，非腺癌患者RR、中位 PFS 时间腺癌相比均有明显的劣势，认为此原因可能与PIK3CA 突变及高表达在鳞癌患者中发生率较高有关[18]。

综上所述，EGFR突变状态、病理类型对非小细胞肺癌预后具有良好的预测价值，鳞癌和EGFR阴性患者生存期短，对比EGFR基因少见突变(18号外显子、20号外显子)和常见突变(19号外显子、21号外显子)患者的中位OS时间结果显示少见突变患者OS时间更短。但由于本样本量有限，对于ALK亚型、小于40岁患者病例较少等有些因素，本研究所得结果需进一步补充病例进行大样本验证。