新冠肺炎疫情下专家建议科学管理高血压等心血管疾病

潘锋

心血管疾病是造成我国成人死亡的首要原因，约占疾病总死亡人数的44%。高血压是目前公认的心脑血管事件危险因素，我国71%的脑卒中和54%的心肌梗死死亡与高血压相关，高血压也是诱发心力衰竭、肾功能不全等的重要危险因素。北京大学人民医院心内科孙宁玲教授在接受笔者采访时指出，我国高血压患者数量巨大，在当前新冠肺炎疫情期间患者更需注意保持血压平稳，不能随便停药或减量，同时要克服焦虑的情绪，保持良好心理和睡眠，科学应对高血压心衰等心血管疾病。

注意保持血压稳定

孙宁玲教授说，我国高血压患病率较高，在高血压患者中约占三分之二的是老年人，老年患者通常抵抗力较低，老年人也是新冠肺炎的易感人群，有研究发现在此次新冠肺炎患者中高血压人群所占比例较高。对于合并高血压的新冠肺炎患者，如果是感染早期并一直在使用肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂（ACEI或ARB），没有咳嗽或仅有轻微咳嗽，RAS抑制剂可以不变;如果咳嗽开始逐渐加重，可能是新冠肺炎后炎症免疫刺激反应的结果，并不一定是因为使用RAS抑制剂所致。由于RAS抑制剂ACEI或ARB可直接激活缓激肽而加重咳嗽症状，因此咳嗽明显者若增加ACEI剂量将会加重咳嗽，此时建议不增加ACEI剂量但可加用其他抗高血压药物，以维持血压的稳定。新冠肺炎中晚期患者肺部损伤比较严重，炎性反应更明显，此时患者血压会较低，不仅不能增加抗高血压药物用量，反而需要适当减量。

孙宁玲教授指出，新冠肺炎高血压患者如果正在使用ACEI、ARB、钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂等降压药物，若血压稳定，则无需调整用药;若血压轻度升高，可在咨询医生后酌情增加药量。另外，值得关注的是感染新冠病毒的非高血压人群，若出现血压升高也不一定是高血压病，有可能是应激反应、焦虑紧张引起一过性的血压升高，也可能是由于新冠病毒感染导致血管紧张素转换酶2（ACE2）受体下调所致的血压增高。

孙宁玲教授介绍，已发表的实验室研究结果提示，SARS病毒感染及其所致的肺损伤与肺组织的ACE2有关，而肾素-血管紧张素系统（RAS）中ACE及ACE2是体内维持血流动力学稳定和心肾功能正常的至关重要的中心环节。从机制上分析来看ACE2受体下调会使ACE2产生减少，血管保护作用下降，导致血压升高。

研究发现，ACE2定位在人体气道上皮细胞的顶部，是新冠病毒感染肺组织的重要途径之一。新冠病毒进入体内后通过ACE2受体感染细胞，病毒通过S蛋白与人细胞表面ACE2结合，在S蛋白的作用下消耗了ACE2，使其数量减少和功能下降，导致血压升高，并且还可直接对呼吸道上皮细胞产生毒性反应，进行炎症免疫攻击，导致支气管黏膜病变和肺部病变。由于ACE2数量减少和功能降低，进一步促进肺部损伤的加重，但目前临床没有增加ACE2受体数量和功能的药物。孙宁玲教授强调，ACE2对心脑血管疾病患者来说是一种保护因子，在RAS系统可作用于Ang 1-7使血管扩张、血压下降及抗心肌纤维化，对维持心脏健康有益，因此新冠病毒感染使ACE2功能下降是新冠病毒高血压患者血压升高的原因之一。

2月24日，中国药师协会居家药学服务药师分会等联合发布《疫情期间百姓居家药物治疗合理用药管理与指导专家共识》，共识分别从疫情期间长期居家药物治疗的管理、网络购买药品注意事项等多个维度为大众提供了合理用药指导。共识强调居家治疗不可突然停用的药品，患有慢性疾病的患者，无论是减药还是停药，都应在专业医生/药师指导下进行，一些药物骤然停药可发生各种不良反应，并导致病情反复。

如抗心绞痛药若突然中断易导致心绞痛发作，甚者引起心肌梗死，须逐渐减少用药剂量或减少服药次数，缓慢停药。降压药突然停药可引起反跳性高血压、心绞痛加剧、继发性心肌梗死、颅内出血等，严重者可引起猝死，如果突然停用可乐定、甲基多巴会出现头痛、头晕、眩晕、呕吐、视力模糊等高血压危象的症状，严重者可导致脑出血死亡。抗心律失常药如果骤停，可导致严重的心律失常，甚至诱发心房纤颤。

为应对疫情国家医保局及时出台便民举措，对慢性病患者实施“长处方”报销政策，以减少高血压、糖尿病等需要长期服药患者到医院就诊取药的次数，以减少交叉感染的概率，这项措施为高血压患者居家坚持服用药提供了便利。“疫情期间，高血压患者需要注意保持血压稳定，不要轻易换药或停药。”孙宁玲教授再次强调说。

做好居家自我管理

孙宁玲教授说，新冠肺炎疫情期间高血压、心衰等心血管病患者做好居家自我管理十分重要。房间要经常开窗通风，患者要注意个人保洁，勤洗手，出门戴口罩，睡眠质量差的人可以在睡前吃些安眠藥助眠。没有去过疫区且无病毒接触史的人要重视疫情的严峻性，但也不必紧张和惊慌，尽可能待在家中减少外出。有些高血压患者可能会因为疫情发展的不确定性而产生焦虑，睡眠变差，紧张焦虑会导致血压不稳定性增加，尤其老年患者更容易出现这种情况。一旦血压出现不稳定，患者会变得更加焦虑，既担心无法控制血压，又担心去医院就诊增加病毒感染风险，使病情进一步加重。对此，孙宁玲教授认为，疫情期间对高血压患者来说保持血压稳定最为重要，因此无论使用何种降压药或何种治疗方案，如果居家能够很好地控制血压，即老年人收缩压维持在150 mm Hg或140 mm Hg以下，则无需改变原来的治疗方案，即使近期出现轻微的血压波动也无妨。

心力衰竭是一种发病率高预后差的心血管疾病，射血分数减低的心衰患者一但出现症状，即使在得到很好治疗的情况下5年生存率也只有50%左右，降低心衰患者死亡率需要早期干预，特别是对高血压、糖尿病和急性心肌梗死后恢复期的患者更需注重预防心衰进展。研究数据显示，目前我国心衰发病率仍较高，70岁以上人群中每10个人就有1人罹患心衰，

每个人一生中发展成为症状性心衰的概率为20%～30%。

孙宁玲教授说，高血压是导致心衰的重要危险因素之一，疫情期间心衰患者居家日常管理和防护十分重要，如果出现心衰病情加重的情况应及时请专业医生进行鉴别诊断。一方面，由于心衰时存在肺循环淤血，患者会出现咳嗽但不发热，CT显示肺部表现为肺淤血，脑钠肽（BNP）水平升高，而肺炎时BNP不高，这种情况多考虑是心衰病情进展。若确认患者未感染新冠病毒，则可进行心衰的常规治疗，使用ACEI、ARB等都是有效的，抗心衰新药沙库巴曲缬沙坦在血压增高及正常的心衰患者中的疗效更好，较传统的ACEI、ARB更显著改善症状，有助降低死亡率和再住院率。另一方面，当心衰患者因为感冒或其他病毒感染出现发热症状时，要进行胸部CT和病原学检查来进行鉴别。如新冠病毒核酸检测阳性或胸部CT有新冠肺炎的影像学表现，结合临床症状体征可做出心衰合并新冠肺炎的诊断。

孙宁玲教授强调，心衰合并新冠病毒感染是非常危险的，心衰合并呼吸衰竭会快速加重病情发展，病亡率很高，因此居家的慢性心衰患者如果一旦出现病情加重必须到医院及时确诊，心衰合并新冠肺炎者需马上到发热定点医院隔离并接受专业治疗，这样也可避免给他人带来潜在的感染风险。

孙宁玲教授说，居家期间高血压患者应做好日常血压监测，如果出现血压波动并伴随相关症状时，若非急症建议通过网络问诊在线咨询就医，在医生指导下进行药物调整。由中国医疗保健国际交流促进会高血压分会发起的《华佗工程“健康血压—云计划”》专项行动，在“华佗工程1.0”的基础上充分利用互联网、大数据、人工智能等新一代信息技术手段打造的“华佗工程2.0”模式，创新高血压管理模式，可以帮助医生在工作中及时掌握患者连续性的院内外血压监测数据，为患者制定更加规范合理的治疗方案提供真实的数据支持。

来自ACC的9条建议

2月13日美国心脏病学会（ACC）发布临床公告，该公告探讨了新型冠状病毒（COVID-19）对心脏的影响并提出了早期临床指导的策略建议。公告指出，COVID-19于2019年12月下旬首次报告，最早在中国武汉发现。COVID-19是一种类似于SARS和MERS的β冠状病毒感染，表现为病毒性肺炎，人群广泛易感。

ACC公告指出，COVID-19对心脏的早期影响包括：一是早期病例报告显示，合并基础疾病的患者发生并发症和死亡的风险更高，多达50%的住院患者合并慢性疾病。二是40%确诊患者存在心血管或脑血管疾病。三是近期一项138例COVID-19住院患者病例报告中，19.6%的患者出现急性呼吸窘迫综合征，16.7%的患者出现心律失常，7.2%的患者发生急性心脏损伤，8.7%的患者出现休克，3.6%的患者发生急性肾损伤。四是第一例死亡的患者是一名61岁男性，有较长的吸烟史，死于急性呼吸窘迫、心力衰竭和心脏骤停;另有一些未发表的资料表明，部分患者发生了心肌炎。

针对COVID-19的不确定性，ACC公告给出9项临床指导建议。一、COVID-19通过飞沫传播，可在体外存活很长时间，实施标准化公共卫生措施和公众个体化卫生策略防控病毒传播仍是第一要务。二、COVID-19传播活跃的地区（主要是中国），应告知心血管病患者潜在风险，鼓励采取合理的预防措施。三、老年患者发热的可能性较小，应仔细评估其他症状，如咳嗽或呼吸急促。四、部分专家建议在疫情大范围爆发期间，心血管疾病患者应严格使用指南指导的斑块稳定药物，包括他汀、β受体阻滞剂、ACEI、阿司匹林等，但需要个体化。五、心血管病患者应如期接种肺炎球菌疫苗，接种流感疫苗应谨慎，主要是为了避免与冠状病毒感染所致的发热相混淆。六、感染新冠病毒的患者应根据基础慢性病，如心血管病、呼吸系统疾病和肾病等进行分类，以便进行优先治疗。七、医护人员在临床工作中应注意，在发生冠状病毒感染情况下急性心梗的典型症状和表现可能会被掩盖，导致漏诊。八、对于COVID-19尚未大面积传播地区的心血管病患者，应注意预防流感，强调疫苗接种、经常洗手的重要性，同时针对慢性病应遵循指南指导的管理方法。九、COVID-19是一种快速传播的流行病，临床情况尚不确定，随着相关信息的不断披露医护人员应随时做好改变治疗方案的准备。

孙宁玲教授介绍，近期Lancet杂志发表的一项对99例新冠肺炎患者的基线资料分析显示，新冠肺炎合并高血压的患者占15%;中国疾病预防控制中心最新發布的一项基于70 000余例病例的新冠肺炎流行病学特征研究显示，在确认病例中高血压者占12.8%，上述两项研究都表明，在新冠肺炎患者中高血压占比并不高于我国一般人群的高血压患病率，因此基于当前证据，尚不能得出“高血压患者更易感新型冠状病毒肺炎”的结论。

减少不良情绪影响

面对突如其来的新冠肺炎和各种各样的疫情信息以及长时间呆在家中的现实，人们不免都会产生紧张、焦虑、烦躁、无奈、悲伤、恐惧等情绪，而这些不良情绪不仅可能会引起正常人的一过性血压升高，也会进一步加重高血压患者病情。中国科学院院士、北京大学第六医院院长陆林教授在接受采访说，在这场没有硝烟的“战争”中，有新冠病毒感染者，有奋战在一线的医务人员，有足不出户居家隔离的普通大众等……，每个人承担着不同的角色，可能出现的情绪反应也各不相同，需要分别对待。

首先，新冠肺炎患者最容易产生焦虑、恐惧甚至绝望的情绪，当务之急是帮助患者树立战胜疾病的信心。目前新冠肺炎尚无确切有效的治疗方法，最重要的是要依靠机体免疫力来战胜疾病，对于新冠肺炎患者来说良好的心态、康复的信心有助于其保持良好的抵抗力。对于患者家属来说，很多人一方面面临着可能被病毒感染的风险，另一方面担心社会对他们产生的偏见，同样承受着较大的心理压力。患者家属在积极支持和帮助患者尽早就诊尽快康复的同时，要做好自我身心防护，通过心理调节，保证充足睡眠，均衡饮食，适当锻炼等增强自身免疫力和抵抗力。

陆林院士说，在此次抗击新冠肺炎的战斗中医务人员面临着巨大的压力，他们不仅要竭力救治病患，同时面临着医学局限性带来的无力感，焦虑、抑郁、失眠是目前一线医务人员面临的主要心理问题。针对这一情况陆林院士建议，首先应尽力做好一线医务人员的防护，减少他们被感染的概率，帮助他们放下压力。第二医务人员要尽可能保持正常生活作息，规律用餐，保证营养和维持7小时左右的睡眠，进行适当体育锻炼以增强免疫力。第三要做好一线医务人员的后勤保障，合理排班和休息，给予一线医务人员更多的家庭支持，解决他们的后顾之忧，缓解其心理压力和工作压力。同时，一线医务人员应正视医学的局限性，在尽全力救治患者但面临救治失败时，应接受不完美和失败，避免过度自责。

陆林院士说，除一线医务人员和新冠肺炎患者外，普通民众同样也会因疫情发展的不确定性而产生恐慌、焦虑、失眠。陆林院士建议公众要维持正常的生活习惯和作息规律，如每晚11点前睡觉，早7点左右起床，规律的一日三餐，每日半小时左右的体育锻炼等，这些都有助于缓解焦虑和增强免疫力。老年人多患有高血压、糖尿病等慢性病，老年人也是新冠肺炎的易感人群，因此疫情期间老年人应尽量避免到医院等人群密集场所，若必须出行要先做好自身防护。青少年也要避免不良生活习惯，保持正常作息，进行适当体育锻炼，减少玩电子游戏、看手机的时间。

陆林院士强调，目前新冠肺炎疫情还没有完全被控制，医院是人群较为密集的场所，建议病情不是十分严重的患者，这一阶段尽量避免到医院就医，可通过网络咨询进行问诊;如果疾病对健康已造成严重影响必须就医者，也要先做好自身和家属的防护后再前往医院。

专家简介

孙宁玲，女，教授，博士生导师。现任北京大学人民医院主任医师，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会主任委员，中国医师协会高血压专业委员会名誉主任委员。长期从事高血压及相关疾病的临床和基础研究工作，2000年以来多次组织及承担国家、省部级课题，取得多项高水平研究成果。