两种腹腔镜疝修补术治疗成人腹股沟疝的疗效观察

艾秋宝 钟 优 戴 鹏

（江西省新余市人民医院普外三科，江西 新余 338000）

腹股沟疝是指发生在腹股沟区域内的腹外疝，即腹腔内的器官或组织通过腹股沟区域腹壁上存在的先天或后天形成的缺损向体表突出所形成的包块，包括斜疝、直疝和股疝，属临床常见病、多发病，发病率约1.5%[1]。据统计，全世界每年有＞2000万例腹股沟疝手术，我国每年约有200万人接受腹股沟疝手术治疗[2]。20世纪90年代初，随着腔镜技术的发展，腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）逐步开始应用于临床，作为一种微创新技术，LIHR为腹股沟疝的治疗提供了更多的选择[3]。经过30年来不断的发展，LIHR手术方式及技术已逐渐成熟和完善，临床应用也越来越广泛，已在越来越多的医院开展和实施。LIHR分为经腹腹膜前修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP）、完全腹膜外修补术（totally extraperitoneal，TEP）及腹腔内补片修补术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）。目前国内成人腹股沟疝诊断和治疗指南推荐的首选LIHR术式主要为TAPP和TEP。现比较我院TAPP和TEP治疗成人腹股沟疝的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：85例成人腹股沟疝患者中男76例，女9例；年龄22～90岁，平均年龄（60.5±13.9）岁；单侧疝80例，双侧疝5例；斜疝67侧，直疝18侧，股疝5侧；无复发疝。根据手术方式不同分为TAPP组45例（48侧）与TEP组40例（42侧）。两组患者性别、年龄、疝的类型和分型比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法：手术方法参照腹腔镜腹股沟疝手术操作指南和技术要点，由经验丰富的固定手术医师团队完成。

TAPP：全麻后患者取头低脚高10°～15°平卧位，脐上0.5～1 cm置入10 mm trocar作为观察孔，气腹压力12～15 mm Hg，另两个5 mm trocar分别位于患侧腹直肌外缘平脐水平、健侧腹直肌外缘脐下水平（双侧疝时均平脐）。探查腹腔及腹股沟区，观察疝的情况，明确疝的类型和分型，探查对侧有无隐匿疝。在疝环上方约2 cm自脐内侧韧带至髂前上棘弧形切开腹膜，游离内侧耻骨膀胱间隙（Retzius间隙）和外侧髂窝间隙（Bogros间隙），切开精索内筋膜，分离回纳疝囊（必要时可横断），继续高位游离疝囊及与其相连续的腹膜，与后方的精索和输精管做超高位游离，精索与腹膜分离的长度为5～6 cm，以达到精索腹壁化，置入15 cm*10 cm补片完整覆盖整个肌耻骨孔（内侧超过中线1～2 cm，外侧达髂前上棘内上方，上缘超过疝环缺损上方3 cm，内下缘至耻骨梳韧带以下2 cm，外下缘与腹膜返折线平齐）并予胶水固定，连续缝合关闭腹膜，关闭穿刺孔。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组手术时间、术中出血量、术后住院时间对比（±s）

表2 两组手术时间、术中出血量、术后住院时间对比（±s）

表3 两组并发症与复发率对比[n（%）]

TEP：麻醉及体位同TAPP，取脐下0.5～1 cm一长约1 cm竖行切口，拉钩牵开皮肤和皮下组织，显露腹直肌前鞘，偏患侧0.2～0.5 cm切开腹直肌前鞘，小拉钩向两侧牵开腹直肌，显露后鞘，钝性稍加扩张与分离，进入腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙，钝性分离扩大此间隙，置入一10mm trocar，充入CO2，压力12～15 mm Hg。将腹腔镜镜头沿后鞘向耻骨膀胱间隙深入，向下推开并穿过腹横筋膜，进入到腹膜前间隙，镜推法扩大腹膜前间隙，另于正中线脐与耻骨联合上、下1/3处置入第二、三trocar。操作空间建立后，游离间隙至放入补片步骤同TAPP，手术完成后压住补片下缘直视下缓缓排出CO2，缝合关闭穿刺孔。如漏气至腹腔，可用气腹针或5 mm套管释放。术中如有疑问，必要时可进入腹腔，探查腹膜有无破损、补片是否展平、有无疝内容物损伤等。

1.3 观察指标：术后随访6～18个月，观察比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症和复发率等指标。

1.4 统计学分析：采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料比较采用卡方（χ2）检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症和复发率相比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2、3。

3 讨 论

成人腹股沟疝的外科手术治疗至今为止尚无所谓的“金标准”术式，采用何种手术方式治疗，应该根据患者的情况和医师自身所掌握的技能加以选择。LIHR最常见的两种术式为TAPP和TEP，二者谁为首选，至今学术界仍存在争议。本文比较TAPP和TEP两种手术方式，在手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症和复发率等方面，差异无统计学意义，提示两种手术方法都安全、有效且各具特点。

TAPP和TEP两种术式的原理相同，都是腹腔镜下腹膜前修补，都可以完全覆盖整个肌耻骨孔范围。但二者手术入路不同：TAPP要进入腹腔，需要打开和关闭腹膜，在腹膜前间隙置入补片；TEP不进入腹腔，完全经由腹膜外分离腹膜前间隙，然后置入补片。从技术角度上来看TEP不进腹，更为合理，但其操作空间较小，解剖结构辨认相对复杂，手术难度较高，学习曲线较长，对手术医师技术要求要高于TAPP；TAPP操作空间较大，解剖标志明确，有利于观察隐匿疝及疝内容物。在具体术式的选择上，我们的经验是：TAPP相对容易，适合初学者，适用于各种类型的疝，但患侧下腹腔内粘连明显者慎用；TEP难度较高，适合LIHR手术操作熟练者，建议初学者经过50～100例TAPP手术锻炼后逐步开展，对于病程较长的疝、巨大疝、阴囊疝、开放修补术后复发疝、复杂疝、滑疝慎用，难复性疝、嵌顿疝禁用。此外，TEP手术困难或者失败可中转行TAPP。在临床实践中具体选择哪种术式，主要取决于患者的病情和术者的经验。

有文献报道TEP术中及术后并发症的发生率可能较TAPP更高，原因可能与刚开始开展TEP手术，术者的经验不足、局部解剖结构不熟悉及手术操作技能不熟练有关。TEP手术存在一个比较长的学习曲线，认识学习曲线并且在学习曲线内规避手术风险的发生，是开展TEP手术亟待解决的问题。本文结果显示TAPP组与TEP组术中、术后并发症相比较，差异无统计学意义，可能与本研究的术者为经验丰富的固定手术医师团队有关。我们认为开展TEP手术一定要在TAPP手术的基础上、积累一定经验后进行并逐步过渡；通过规范的培训与相应手术技能的训练，可以明显缩短TEP的学习曲线；手术技术的提高亦依赖于手术数量的积累，随着手术例数的增多，手术时间、并发症都将逐步减少。此外，TEP手术适当的病例选择可以提高手术的安全性、降低术中及术后并发症的发生率、取得满意的临床疗效。多参加国内腹腔镜腹股沟疝修补术的培训、会议及经验交流，也有助于进一步提高手术经验及技能。

总之，TAPP和TEP均是治疗成人腹股沟疝的安全有效术式，应根据患者的具体情况和手术者的临床经验、手术技能加以选择。