胰腺多形性未分化肉瘤：病例报告与文献回顾

王子航，孟兴凯，张俊晶

（内蒙古医科大学附属医院 肝胆外科，内蒙古 呼和浩特 010000）

多形性未分化肉瘤（undifferentiated pleomorphic sarcoma，UPS），既往称为恶性纤维组织细胞瘤（malignant fibrous histiocytoma，MFH）是一种间叶源性恶性肿瘤，占所有软组织肉瘤的20%以上，多发生于四肢、躯干及腹膜后[1]。发生于胰腺的UPS极为罕见。国内、外虽有报道，但多以个案形式报道，缺少大宗病例资料进行分析。现就内蒙古医科大学附属医院肝胆外科收治的1例胰腺UPS并结合国内外文献以探讨其诊疗与预后。

1 资料与方法

1.1 病例资料

患者 男 42岁，既往体健，以“反复上腹部疼痛2月余”入院。入院辅助检查：肿瘤标记物：CEA 0.60 ng/mL，CA1-99 24.46 ng/mL，CA-125 7.00 ng/mL，入院时血红蛋白，凝血，生化，肝功正常。腹部增强CT（图1A）：胰腺体部占位，考虑良性可能。上腹部MRI（图1B-C）提示：胰腺颈部可见一类圆形长T1、混杂T2信号影，DWI呈不均匀高信号影，大小约3.4 cm×3.1 cm，病变边界尚清，增强扫描：病变成轻度不均匀强化。主胰管通畅，未见扩张。

完善术前准备后于2018年3月13日行剖腹探查及肿瘤切除术，术中超声刀离断胃结肠韧带后，胰腺上方第17组淋巴结肿大，直径约为1.5 cm，完整切除后送病理。肠系膜上动脉 左侧胰腺中段实质可见肿物，直径约3.5 cm，胰腺肿物远侧胰腺实质质硬，考虑为胰腺炎所致，胰头处实质质软，未触及异常。距肿物近、远端1 cm处完整切除肿物后送快速冰冻切片2次 ，均考虑为交界性肿瘤，术中与家属沟通后，行胰腺中段切除术、胰肠双吻合术[2]（图2） 。术后淋巴结石蜡切片及免疫组化显示：（第17组淋巴结）淋巴组织增生，部分结构有破坏。苏木精-伊红染色法（HE）（图3A）及免疫组化结果支持UPS诊断，并侵袭神经纤维。 考虑患者年轻、肿瘤恶性程度高，加之其他方式方法缺乏或效果不明确，与家属沟通后，加行手术区域扩大切除术。于术后1个月再次行胰体尾联合脾脏切除术，二次术后4个月因肿瘤复发转移死亡（图3B）。

1.2 文献回顾

检索Pubmed、万方数据库，以“胰腺”、“恶性纤维组织细胞瘤或多形性未分化肉瘤”为检索词，经过查重，剩余31篇[1,3-32]。其中男19例，女12例；中位年龄55.1岁，按病理类型分为：巨细胞型9例，黏液型5例，多形性型17例。按发生部位则分为：胰头1 3 例，胰体尾1 2 例，胰体2 例，胰尾2 例，全胰腺2 例（表1）。其临床表现大多表现为软组织肿块进行性增大，进展较快，常伴有压迫症状，可伴有恶心呕吐，上腹部不适、腹胀，体质量减轻；根据肿瘤的发生部位，可伴有黄疸。

图1 术前影像学资料 A：上腹部CT 示胰腺体部占位，考虑良性可能（红色箭头示肿瘤位置）；B：T1WI 可见胰颈部一类圆形病变，边界尚清（红色箭头示肿瘤位置）；C：T2WI 可见胰颈部一类圆形病变，边界尚清，增强扫描呈不均匀强化的占位（红色箭头示肿瘤位置）Figure 1 Preoperative imaging data A: Upper abdominal CT scan showing occupying lesion in the body of the pancreas, which considered to be a benign lesion (the red arrow showing the tumor); B: A round-like lesion in the neck of pancreas from T1WI, with a relatively clear boundary (the red arrow showing the tumor); C: A round-like lesion in the neck of pancreas from T2WI, with a relatively clear boundary, and heterogeneous enhancement displayed by the enhanced scanning (the red arrow showing the tumor)

图2 手术方法示意图 A：胰腺中段切除术；B：胰肠双吻合术Figure 2 Schematic pictures of the procedure A: Middle segment pancreatectomy; B: Side-to-side anastomosis of the jejunal loop with the remaining pancreatic head and pancreatic body

图3 术后资料 A：胰腺病理切片（HE×400）；B：肝脏的多发转移瘤Figure 3 Postoperative data A: Pathological section of pancreatic tissue (HE ×400); B: Multiple liver metastases

表1 32 例胰腺UPS 患者的临床资料Table 1 Clinical data of the 32 patients with pancreatic UPS

2 讨 论

UPS曾被称为MFH，指具有席纹状或车辐状排列生长方式的、由组织细胞分化而来的一组软组织肿瘤[33]。发生在胰腺上的UPS罕见。正如前言所述，大多以个案报道形式展现，通过检索权威数据库，加上我院病例共有32例，其起源、发病机制至今不明，相信随着病例数积累，会逐渐揭开UPS的神秘面纱。

原发于胰腺的UPS病理特征与机体其他部位的UPS的相同。大多数病例多以多形性肿瘤为主，以细胞学和细胞核多形性为特征。其中多形性，纤维母细胞，组织细胞样细胞和异型巨细胞以不同比例混合存在[30]。2 0 0 2 世界卫生组织将M F H在病理学上分为3类：⑴ 多形性型；⑵ 炎性型；⑶ 巨细胞型，并将黏液样型从中剔除[34]。本组数据显示，多形性型18例（56%），巨细胞型9例（28%），黏液样型5例（16%）。胰腺UPS临床表现多样，无特异性，这已在发表的文献里得到支持。影像学检查尤其是腹部CT检查和腹部MRI的检查有助于肿块的定位，其他检查如B超、X线等应用受限，纵观文献报道，结合本院病例，影像学表现是无特征性的，影响疾病的正确诊断，32例患者中术前无1例考虑胰腺UPS。我院腹部增强CT：胰腺体部占位，考虑良性。上腹部MRI提示：考虑胰颈部囊腺瘤。而文献回顾每一个病例都有个各自的影像学特点。所以，胰腺UPS在没有获取组织前诊断较为困难，这也可能和其他成分复杂、比例不同有关。

病理组织学检查仍是确诊该病的金标准，B超引导下穿刺活检术可提高术前诊断的准确性[35]。但为防止肿瘤的扩散和针头植入，不建议常规进行术前活检。对于不能手术，需要放疗或化疗的患者，可进行穿刺行病理学检查[36]。免疫组织化学检查主要作用是帮助排除其他常见肉瘤。主要与原发于胰腺的UPS相做鉴别[24,35,37-38]：⑴ 脂肪肉瘤；⑵ 平滑肌肉瘤；⑶ 神经母细胞瘤。上述的肿瘤均有特异性的标志物，可以通过免疫组化相作鉴别。对于免疫组化有必要指出的是，波形蛋白（vimentin）为间叶细胞的肿瘤标记物，而组织细胞性标志物（如a1-AT、lysozyme、CD68）对UPS诊断帮助意义则不大[35]。然而陈涛等[39]在报道指出了，对于波形蛋白及巨噬细胞（CD68）则是诊断UPS的极为重要的标志物，结合我院该患者免疫组化波形蛋白（弥漫3+）及CD68均显示为阳性，也支持陈等的观点。

国内外对于手术切除方式、术后是否进行放化疗及放化疗的疗效如何也未有相关的报道。有研究[40]认为：UPS属于软组织肉瘤，其具有局部浸润性生长、容易复发、区域淋巴结和血行转移相对较少的独特生物学行为，而在胰腺原发UPS可遵循软组织肉瘤的治疗原则，但我们从现有的病例发现，胰腺UPS可能恶性程度更高于其他部位的，这可能与胰腺本身环境有关。现有病例生存期最短4个月，是来自笔者单位患者，该患者生存时间较短的原因，笔者考虑由于以下几点因素造成：⑴ 未在术前行内镜超声引导穿刺病检，肿瘤型不类明确；⑵ 术中肿瘤的肉眼观及冰冻结果无法准确辨别肿瘤类型；⑶ 首次手术不彻底，未进行根治性切除；⑷ 二次手术前未进行详细的评估是否全身治疗或多学科讨论。手术选择的方式根据肿物所在的位置而定，位于胰头部选择胰腺十二指肠切除，位于胰体尾部选择胰体尾联合脾脏切除，全胰腺都有应选择全胰切除。笔者角度，不建议肿物局部切除，早期、完整切除，对于非胰头肿瘤以获得R0切除应是手术治疗的核心。笔者资料中首先采取胰腺中段切除，初衷是考虑患者年轻，保留胰腺功能，加之术前影像学检查、术中2次冷冻快速病检报告支持良性或者低度恶性诊断，故行使胰腺中段切除、胰肠双吻合术。术后石蜡切片、免疫组化确诊时，患者再次手术已然发生转移，给我们留下了过多思考。

对于胰腺UPS治疗，关键在于早期发现，及时治疗。除手术外，有文献报道采用放疗可能对胰腺UPS有一定的疗效，刘立刚等[27]为1例术后患者行放疗，随访周期内未见肿瘤复发。在其他部位发生UPS，有研究[41]发现，无法完整切除肿瘤或者是无法取得切缘阴性的情况下，放疗则是一种重要的辅助治疗手段。放疗也是具有高危复发因素软组织肉瘤有效的辅助治疗手段，可降低肿瘤的局部复发率[42]，但由于目前胰腺UPS术后放疗例数非常有限，其他部位UPS治疗是否适用胰腺，尚缺乏大样本数据支持。对于已经转移的胰腺UPS，术后化疗因病例数少加之随访周期短，其效果亦不明确。在其他软组织肉瘤综合治疗方面，术后给予化疗的患者术后生存时间较未化疗的患者普遍延长，并且对于此类患者的化疗方案上查阅文献后，大多数将多柔比星及异环磷酰胺作为一线用药[27,33,40,43]，而在胰腺UPS应采取何方案，已有的文献来看，均在探索与尝试。Jarry等[30]在文章中所提患者在第1次手术后11个月发生肝和肺转移，患者接受了化疗、放疗和右肝切除联合术中射频消融术的多学科治疗。在多学科治疗下，患者完全康复，并在术后25个月内保持无病状态，然仅为个案报道。来自其他临床报道并未显示明显优势[9, 11, 13]。

总之，胰腺UPS为高度恶性肿瘤，无明显特异性临床表现，极易发生转移及复发，预后差。完整手术切除治疗为目前最有效的治疗手段，术后给予放化疗可能能够改善患者的生存周期，尚需临床进一步验证。