非免疫缺陷病毒患者肺隐球菌病的CT 表现

卢 蕾 陈 佳

原发性肺部隐球菌病（pulmonary cryptococcosis，PC），是由新生隐球菌感染引起的一种亚急性或慢性深部真菌病。常见于获得性免疫缺陷综合征、器官移植、白血病、肝炎等免疫紊乱患者［1］。但是近年来发生于免疫正常宿主的隐球菌感染病例不断增多［2］，这是由于新生隐球菌在自然界中广泛存在，尤其多见于土壤及禽类粪便中，其主要侵犯中枢神经系统和肺，致病途径为隐球菌孢子经呼吸道吸入到达肺泡引起PC［3-4］，感染后多数健康人可自愈，肺局部病变进展缓慢，但当抵抗力减弱时，新生隐球菌可经血液循环累及中枢神经系统。

临床工作中对于PC 的诊断受到很多因素制约，如合格标本不易获取、导致危重患者难以承受有创性检查，感染通常呈双重或复合感染，从而难以判断感染的主次，实验室检查又有一定时效性等，综上所述增加了PC 诊断的困难性。本研究通过回顾性分析经病理证实的28 例非免疫缺陷病毒（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）的PC 患者的CT 图像及临床资料，总结患者肺部CT 影像特征，旨在提高对本病的认识及诊断水平。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析我院2011 年12 月至2019 年7 月期间，经穿刺或手术病理证实的28 例非AIDS 的PC 患者的影像及临床资料。其中男性16 例，女性12 例，年龄18～81 岁，中位年龄42 岁。28 例患者中46%（13 例）有非特异性肺部或全身症状，最常见为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、背痛。无肺部症状患者有15 例，其中大部分因体检肺部CT 发现，仅3 例因便秘、支气管哮喘、甲状腺功能减退入院发现。除上述3 例外其余患者无其他基础疾病，也未接受长期广谱抗生素、免疫抑制剂或激素治疗。28 例患者均无养鸟史、无明确鸟粪、土壤、发霉物品等相关接触史。

二、检查方法

1.确诊方法及病原学检查：28 例病理标本中7 例来自穿刺活检，16 例来自纤维支气管镜活检，5 例来自手术切除。所有组织学标本结合形态学及特殊染色来确诊。如碘酸雪夫（Pas）、黏液卡红（Mc）及Grocott 六胺银（GMS）等组织化学染色。

2.影像检查方法：所有本院患者采用MDCT 行胸部扫描，其中9 例行16 层CT 扫描（GE，Light Speed 16），10 例行64 层CT 扫描（GE，Light Speed Vct），9 例行双源CT 扫描。患者采取仰卧位，头先进，吸气后屏气状态扫描，扫描范围由肺尖至肺底。扫描数据均以层厚1 mm、间隔1 mm 重建，螺距分别为1.75、0.984、1.2。28 例患者中胸部平扫共17 例、增强扫描4 例，平扫加增强扫描7 例。对比增强方案为非离子型含碘对比剂总量80 ～100 ml（300 mg／ml），经前臂静脉以注射流率2.5～3 ml／s 由高压注射器注射后，延迟40～45 s 扫描全胸。

三、CT 表现分析

由2 名高年资影像科医师独立分析CT 图像资料，包括病灶分型（肿块／结节型、实变型、混合型）、分布、病灶中心距胸膜的距离、支气管征、与胸膜关系、晕征。根据强金伟等［5］研究CT 空气支气管征可分为五型：Ⅰ型为支气管到达结节突然截断；Ⅱ型为支气管进入结节后锥状中断；Ⅲ型为支气管进入结节后仍通畅；Ⅳ型及Ⅴ型分别为支气管紧贴结节边缘走形，形态正常，或受压移位。

结 果

一、病灶分布

28 例患者中，双肺分布有3 例，单肺分布有24 例，其中左肺上叶分布7 例，左肺下叶分布7 例，右肺上叶分布3 例，右肺中叶分布4 例，右肺下叶分布4 例。

二、病灶按形态可分为肿块／结节型、肺实变型、混合型及CT 表现

1.肿块／结节型CT 表现：此型病变共16 例，见图1，占所有病例的57%，其中孤立型结节病灶10 例，孤立性团块样病灶1 例，多发结节5 例，共有周围晕征8 例（图1A、1B），且多分布于近心侧；肿块／结节型病变多位于肺外野，所有病例中有13 例分布于胸膜下区，占81%，2 例以条索影与胸膜相连，占13%；病灶中心距胸膜的距离均在2 cm 以内。16 例病灶中，6 例有分叶现象，4 例边界清楚，12 例边界不清，1 例可见毛刺征。所有病灶直径均在3 cm 以内，其中10 例病灶直径＜2 cm，6 例＞2 cm；仅有8 例行肺增强扫描，病灶均呈不均匀强化。所有病例中有12 例支气管进入结节后仍通畅，CT空气支气管征根据强金伟等［5］研究分型为Ⅲ型，少数支气管轻度扩张。

2.肺实变型CT 表现：此型病变共有8 例，占所有病例的29%。单肺叶内病灶5 例，多发病灶3 例，其中1 例为双肺叶多处分布。CT 表现为局限于1 个肺叶的楔形或不规则片状的密度增高影，实变密度较高，边界较清晰。病灶宽基底与胸膜相连，尖端指向肺门。部分实变病灶内可形成坏死空洞（图2A、2B）。所有病例中见周围晕征6 例，且多分布于近心侧。此型病变仅1 例患者行CT 增强扫描，病灶表现为不均匀强化，占13%。8 例病变中有5 例支气管自然通过病灶，可以将其看作Ⅲ型支气管（图2A、2B），占63%，2 例支气管稍受压变窄，呈V 型支气管，占25%，其余1 例与支气管显示不清。合并胸腔积液的有3 例。

3.混合型CT 表现：此型共4 例，占所有病例14%，5 例病例上下肺均受累，双肺分布有3 例。CT 表现为结节、实变及磨玻璃影混合存在，病变内见Ⅲ型空气支气管3 例，晕征4 例（图3A、3B），空洞2 例，肺外周分布为主有4 例，合并胸腔积液1 例。

图1 男，45 岁，肺部CT 高分辨扫描提示右肺下叶可见多发结节状密度增高影，较大者大小约1.9 cm×2.6 cm，边缘可见分叶及毛刺，箭头所示周围晕征

图2 男，79 岁，肺部CT 平扫提示右下肺有片状密度增高影，其内可见空洞形成，箭头所示Ⅲ型空气支气管征

图3 男，41 岁，肺部CT 平扫加增强扫描提示双肺存在多发结节状、团片状、磨玻璃样影，较大者大小约为6.7 cm×3.8 cm，箭头所示可见周围晕征

讨 论

非AIDS 患者PC 的男女发病率近2∶1［6-7］，发病年龄为17～80 岁，好发约40～60 岁，平均年龄50 岁左右［6-7］。本组男：女约1.33∶1，平均年龄42 岁，提示非AIDS 患者PC 更多见于中青年男性患者，本组仅有3 例分别有便秘、支气管哮喘、甲状腺功能减退病史，所有患者均无与鸟类密切接触史，与文献报道一致［6，8］。非AIDS 患者PC 最常见临床症状是呼吸系统感染表现，但常不明显，与影像学表现不符，常于体检或其他原因偶然发现［7，9］。

非AIDS 患者PC 最常见的影像学表现是肺内孤立性／多发结节及肿块（70%以上）［6，10］，本组研究发现非AIDS 患者PC 以肺肿块／结节型多见（57%），且以单发最多见（62%），其次是肺实变型（29%），混合型（约14%）。淋巴结增大、胸腔积液据文献［7］报道常见于免疫受损的患者，本研究中仅见合并胸腔积液4 例，未见淋巴结增大。非AIDS 患者PC 可无明显肺叶分布性或可能以肺下叶略多见，病灶通常位于胸膜下。本组非AIDS 患者PC 主要表现为单侧肺累及、以下肺及肺外周带分布为主。且病灶中心距胸膜均在2 厘米以内。这种空间分布特征可能与其呼吸道吸入性感染途径有关。非AIDS 患者PC 病灶表现为肺肿块／结节型时，形态可规则或不规则，病灶边缘可清晰或有毛刺。本组研究发现21%病灶有分叶，毛刺征少见（约4%）。空气支气管征是其表现为肺肿块／结节时的常见CT 表现（75%），病灶与支气管的关系主要表现为Ⅲ型。周围肺组织内出现晕征也是其重要的CT表现，本组研究发现的肺肿块／结节周围可见晕征（50%），病理上是PC 肉芽肿周围的巨细胞及富含蛋白质的炎性渗出液［11］。通过更细致的CT 检查技术，如薄层CT、最小密度投影技术有助于发现肿块／结节周围的轻微晕征。非AIDS 患者PC 行CT 增强检查时多呈不均匀强化，无特异性。

除表现为肿块／结节外，PC 还可表现为肺实变型、混合型。本组研究发现非AIDS 患者PC 的实变型（8 例）呈楔形或三角形沿支气管分布，即以胸膜为宽基底，尖端指向肺门。混合型4 例，其中Ⅲ型支气管3 例，晕征4 例。鉴别诊断，PC主要与肺癌、肺炎、结核相鉴别，单发结节／肿块型PC 需与肺癌鉴别，后者好发于老年患者，临床症状较重。病灶肺门侧可见支气管堵塞或狭窄，无晕征，靠近胸膜的病灶可侵犯胸膜，破坏邻近骨质结构，增强扫描多为明显不均匀性强化，容易出现同侧胸腔积液和肺门、纵隔淋巴结肿大，肺癌常见血管集束征、胸膜凹陷征。而单发结节／肿块型PC 有晕征，且病灶内支气管多通畅。多发性PC 需与肺转移瘤鉴别，PC 的病灶多位于胸膜下肺外周带区，边缘不光滑，有小毛刺，形态不一，而多发性肺转移瘤的结节边缘多光滑，随机分布。PC表现为实变型时与肺炎容易混淆，后者临床感染症状较重，短期抗感染后病灶明显吸收减少，而PC 经抗感染后症状改善不明显，甚至进一步加重。与结核相比较，PC 好发于下叶，靠近胸膜下分布，病灶内不出现钙化，周围肺组织出现近心侧晕征，而肺结核多见于上叶后段及下叶背段，周围肺组织易出现纤维索条及钙化等“卫星病灶”，肺门淋巴结也可出现钙化或环形强化，临床PPD 试验强阳性。

综上所述，PC 的CT 表现随宿主免疫状态具有多样性，非AIDS 患者肺PC 病灶以肿块／结节型多见。病灶位于肺外周带、胸膜下区，病灶中心距胸膜均在2 厘米以内、病灶近心侧出现晕征、以及病灶内Ⅲ型空气支气管征有一定提示意义，病理穿刺活检是确诊的最佳方法。