帕瑞昔布钠超前镇痛在胸腔镜肺叶切除术中的应用

董珊珊 芮炳峰 刘文芳 刘爱华 王 菲

胸腔镜在临床应用日益广泛，虽然具有手术创伤小，术后恢复快、并发症低等优势，但是多数患者在术后仍有比较强烈的疼痛感，影响患者恢复，镇痛是非常有必要的。超前镇痛是在伤害性刺激发生前给予镇痛药物或镇痛措施，降低中枢和外周神经敏感性，减少炎性物质的合成及释放，并维持足够长的镇痛时间以达到术后止痛或者减轻疼痛的效果，在临床上已广泛应用［1-2］，但尚未有报道超前镇痛在胸腔镜术后的应用，本文选择2017 年4 月至2018 年11 月在我校附属医院行胸腔镜下肺叶切除的64 例患者作为研究对象，探讨帕瑞昔布钠超前镇痛对胸腔镜下肺癌患者肺叶切除术后镇痛的临床效果。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析沧州市人民医院在2017 年4 月至2018 年11 月住院治疗的64 例因肺癌在全麻下行全胸腔镜下肺叶切除术的患者。64 例患者随机分为对照组30 例和观察组34 例。对照组30 例中，男性21 例、女性9 例，平均年龄（48.25±6.62）岁，平均身高（165.72±9.35）cm，平均体质量（65.58±5.46）kg，平均手术时间（118±35）min；观察组34 例中，男性22 例、女性12 例，平均年龄（50.12±7.28）岁，平均身高（168.64±6.30）cm，平均体质量（67.75±6.56）kg，平均手术时间（124±42）min。两组患者性别、年龄、体重、身高、手术时间等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

入选标准：经影像学、组织和／或病理学等检测确诊；患者体质能耐受手术；意识清晰，能够配合检查、治疗；本次研究均经医院伦理委员会批准，患者家属知情且签署知情同意书。筛除标准：①患者年龄＜18 岁或＞80 岁患者；②病变累及多个肺叶、有远处转移、心肺功能评估难以耐受手术的患者；③伴有其他恶性肿瘤患者；④合并严重内科疾病如严重心脑血管疾病、糖尿病、严重肝肾功能损坏者；⑤有异常出血史及凝血功能障碍者；⑥有溃疡病史者；⑦术前24 h 使用NSAIDs 或麻醉类镇痛药者；⑧有严重过敏史者；⑨术前有药物依赖史；⑩有思维障碍者。

二、研究方法

1.麻醉及手术方法：两组患者均采用气管插管全身麻醉下常规施行胸腔镜下肺癌肺叶切除手术。患者进入手术室后给予面罩吸氧，开放静脉通道，监测生命体征HR、ECG、BP、SpO2和BIS。麻醉诱导：给予常规麻醉药物静脉注射咪达唑仑0.04 mg／kg ＋丙泊酚1.5 ～2.0 mg／kg＋芬太尼2 ～4 μg／kg＋维库溴铵0.1 mg／kg。待血压、心率平稳后行气管内插管，控制呼吸，潮气量8～10 ml／kg，呼吸频率12 次／min。术中持续泵入异丙酚，缝皮时停用。两组患者行三孔法胸腔镜切除病变肺叶，采用解剖性肺叶切除，分离、结扎肺静脉、肺动脉和支气管等结构，将切除的肺叶置入乳胶手套中经主操作孔取出，术毕余肺膨胀良好后经观察孔留置胸腔引流管，缝合切口。

2.镇痛方法：观察组于麻醉诱导前30 min 静脉注射帕瑞昔布钠40 mg（稀释成5 ml），手术缝皮时静脉注射射帕瑞昔布钠40 mg（稀释成5 ml）；对照组于麻醉诱导前30 min 及缝皮时静脉注射5 ml 生理盐水静脉注射。

三、观察指标及评价方法

比较术后2、6、12 和24 h 两组患者疼痛感，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale／score，VAS）进行评分。记录患者呼吸抑制、恶心呕吐及尿潴留等不良反应发生情况［3］。分别采麻醉诱导前（T0）、术毕即刻（T1）、术后2 h（T2）、术后12 h（T3）及术后24 h（T4）的空腹静脉血3 ml，然后分离血清，取上清液分装于EP 管内，用ELISA 法测定白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）、IL-12 及肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）等血浆炎性细胞因子水平［6］。

四、统计学方法

采用SPSS 18.00 统计学软件进行统计分析，计量资料以表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验行组间比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者术后疼痛评分比较

术后不同时段（2、6、12 和24 h）的VAS 评分观察组均低于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义，见表1。

表1 两组患者术后各时间点视觉模拟评分法（VAS）评分比较［，分］

表1 两组患者术后各时间点视觉模拟评分法（VAS）评分比较［，分］

组 别 例数 2 h 6 h 12 h 24 h观察组 30 3.08±0.54 2.53±0.62 2.41±0.82 1.98±0.42对照组 34 4.43±1.07 3.20±1.15 2.73±0.75 2.23±0.18 t 值 3.44 2.04 2.46 3.27 P 值 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

表2 两组患者血清IL-6、IL-12、TNF-α 水平的比较

表2 两组患者血清IL-6、IL-12、TNF-α 水平的比较

注：观察组与对照组比较，aP＜0.05，bP＜0.01

观察指标 组 别 诱导前（T0） 术毕（T1） 术后2 h（T2） 术后12 h（T3） 术后24 h（T4）IL-6 观察组 28.80±5.97 38.69±4.52b 47.71±4.79b 39.24±4.80b 31.86±4.25b对照组 27.28±4.35 48.77±5.64 68.40±5.31 51.33±5.84 42.23±4.72 IL-12 观察组 63.12±0.16 59.46±6.28b 67.92±5.86b 70.46±6.77b 79.48±5.66b对照组 62.74±1.12 44.30±5.93 46.44±6.73 49.81±5.49 59.30±6.87 TNF-α 观察组 34.32±5.52 67.35±5.36a 83.38±5.67ab 64.87±5.28a 49.43±5.23a对照组 37.69±5.21 95.32±5.31 123.62±6.93 112.56±5.75 82.71±5.86

二、术后不良反应发生情况

观察组术后出现皮肤瘙痒3 例、恶心、呕吐2 例，不良反应发生率15.6%；对照组皮肤瘙痒4 例、恶心、呕吐2 例，不良反应发生率18.8%。两组患者不良反应比较，发生率无差异（P＞0.05）。

三、两组患者不同时段炎症因子比较

诱导前（T0）两组之间IL-6、IL-12、TNF-α 均无差别，术后两组患者在T1、T2、T3、T4 时段血浆炎性细胞因子（IL-6、IL-12、TNF-α）水平均升高；两组比较，观察组IL-6、TNF-α 水平在T1、T2、T3、T4 时低于对照组（P＜0.05），IL-12 高于对照组（P＜0.01），见表2。

讨 论

胸腔镜下肺癌肺叶切除手术时患者因手术创伤造成周围组织神经末梢损伤和炎症反应而导致创伤后炎性反应［4］，炎症反应使各种细胞因子和炎症介质释放，其中包括IL-6、IL-12 及TNF-α 等，作用于周围及中枢神经，增加外周和中枢神经的痛阈，造成痛觉超敏，进而增加对伤害性刺激反应，产生痛觉［4-6，15-16］。有研究表明不同的麻醉诱导方法可影响术后患者的炎症因子的产生［17-18］。既往主要采用阿片类自控镇痛泵进行术后镇痛，但是阿片类存在较多的不良反应，为减少并发症，近些年文献报道很多外科手术采用帕瑞昔布钠进行超前镇痛，取得了好的效果［7，19-20］。

超前镇痛是在伤害性刺激发生前给予镇痛药物或镇痛措施，降低中枢和外周神经敏感性，减少炎性物质的合成及释放，并维持足够长的镇痛时间以达到术后止痛或者减轻疼痛的效果，其中非甾体类抗炎镇痛药对手患者术后疼痛的控制具有超前镇痛的作用［2，8-9］。传统的非甾体抗炎药镇痛作用较弱，具有抑制COX 作用，在抑制COX-2 的同时，亦能非特异性抑制COX-1，从而抑制了前列腺素的产生，造成胃肠道不良反应及抑制血小板等不良反应，故临床上较少应用，而帕瑞昔布钠作为新型的非甾体抗炎药进入体内后可迅速被肝脏羧酸酯酶水解成高选择性COX-2 抑制剂伐地昔布，其通过特异性抑制COX-2 阻断花生四烯酸合成前列腺素，可辅助阿片类药物术后镇痛［10-11，17］。同时，帕瑞昔布钠能较强的通过血脑屏障，通过抑制中枢神经系统内的COX-2，减少中枢前列腺素的合成，从而发挥外周中枢双重镇痛作用［12，19］。

在本文结果中，观察组患者于术前30 min 及缝皮时静脉注射40 mg 帕瑞昔布钠，结果发现：应用新型的非甾体抗炎药帕瑞昔布钠的观察组患者在术后VAS 评分明显低于静脉注射等量生理盐水的对照组患者（P＜0.05），可以有效减轻患者的术后疼痛，镇痛效果确切。在本研究中，两组在T1、T2、T3、T4 时各血浆炎性细胞因子（IL-6、IL-12、TNF-α）水平均较术前T0 显著升高（P＜0.05），观察组IL-6、TNF-α 水平在T1、T2、T3、T4 时低于对照组（P＜0.05），IL-12 高于对照组（P＜0.01），帕瑞昔布钠可降低患者术后炎症因子IL-6、TNF-α 的水平，提高IL-12 的分泌，有利于术后恢复，这与有关研究结果相一致［2，9，13］。传统术后使用阿片类药物会出现众多副作用，但本研究观察组使用帕瑞昔布钠后同对照组无显著差别，均未出现呼吸抑制等明显的并发症，且在皮肤瘙痒、恶心呕吐及尿潴留的发生率等方面的差异无统计学意义（P ＞0.05）。

综上所述，帕瑞昔布钠超前镇痛应用于胸腔镜下肺叶切除有着显著的镇痛效果，在降低炎性因子水平同时，提高术后镇痛质量，且不增加不良反应，值得临床进一步推广。