叶酸联合甲钴胺治疗对COPD 稳定期伴高Hcy 血症患者氧化应激、炎症因子及肺功能的影响

刘 婷 伍晓玲 杨明福

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以进行性发展的气流受限为特征的慢性炎症性疾病，受多种炎症介质的介导，其发病机理尚未完全明确［1-3］。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是一种含硫氨基酸，是蛋氨酸的中间代谢物，近年来被证实和很多疾病相关，如高血压病、糖尿病、冠心病、脑梗死等，高同型半胱氨酸血症是心、脑及外周血管疾病的独立危险因素［4-5］，临床上通常采用叶酸联合甲钴胺来治疗高同型半胱氨酸血症，用于控制或预防心脑血管并发症。COPD 患者血浆Hcy 水平升高，且与COPD的严重程度呈正相关［6-7］。研究表明，Hcy 可干扰COPD 患者体内还原性谷胱甘肽（glutathione，GSH）的合成，从而加剧氧化应激过程［8］，肖顺琼［9］发现COPD 患者Hcy 水平与炎症因子C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）水平成正相关，这些研究提示Hcy 可能作为新的氧化剂参与COPD 的病理生理学过程。本文旨在研究叶酸联合甲钴胺治疗对COPD稳定期合并高Hcy 血症患者外周血Hcy、氧化应激指标、炎症因子及肺功能的影响，探讨其在COPD 稳定期合并高Hcy 血症患者治疗中的作用及其临床应用价值。

对象与方法

一、研究对象

选取2016 年7 月至2018 年6 月在陆军军医大学第一附属医院呼吸内科就诊的COPD 稳定期合并高Hcy 血症患者89 例为研究对象，随机分为观察组和对照组，其中：①观察组45 例，男36 例，女9 例，平均年龄（62.22±8.21）岁；平均体重指数（21.39±3.19）kg／m2，平均病程（12.08±3.38）年；②对照组44 例，男36 例，女8 例，年龄（63.30±8.38）岁，平均体重指数（21.22±3.26）kg／m2，平均病程（11.25±3.18）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。所有入选病例均符合COPD 稳定期及高Hcy 血症（＞15 μmol／L）的诊断标准［10］，且排除了以下疾病：严重心力衰竭、急性心肌梗死、急性脑血管疾病、肿瘤或其他危及生命的疾病；支气管哮喘、肺结核、肺栓塞、间质性肺病和胸腔积液及严重的肝肾功能不全等疾病。本项目经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书，所有患者均积极配合我们的此次研究。

二、治疗方法

对照组使用平喘、化痰等常规治疗，观察组在常规治疗的基础上加服叶酸片5 mg，每日3 次口服；甲钴胺分散片0.5 mg，每日3 次餐后服用，疗程为8周。于治疗前、后分别对两组进行外周血Hcy、氧化应激指标、炎症因子水平及肺功能检测。

三、观察指标的检测方法

1.外周血Hcy、氧化应激指标及炎症因子水平的测定：所有受检者禁食8 h，于次日清晨抽取空腹静脉血5 ml，EDTA 抗凝，采集后立即离心分离血浆，分离出的血浆标本置于-20 ℃冷冻保存。Hcy测定采用金斯尔牌同型半胱氨酸检测试剂盒；SOD、MDA 试剂盒由南京建成生物工程研究所提供；CRP、IL-6 试剂盒购自上海酶联生物科技公司；操作严格按说明书进行，采用贝克曼LX20 全自动生化仪分析。

2.肺功能检查：使用MasterScreen 肺功能检测仪，受试对象取坐位，对第一秒用力呼气容积占预计值的百分比（FEV1%pred）、第一秒用力呼气容积／用力肺活量（FEV1／FVC）进行测定。

四、统计学方法

结 果

一、治疗前、后观察组与对照组血浆Hcy 比较

治疗前对观察组与对照组血浆Hcy 水平进行对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组血浆Hcy 水平明显下降（P＜0.05），而对照组无明显变化（P＞0.05），观察组血浆Hcy 水平明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前、后两组血浆Hcy 比较

表1 治疗前、后两组血浆Hcy 比较

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

组 别 例数 治疗前H cy（μmol／L）治疗后观察组 45 20.55±3.14 9.47±1.69a对照组 44 19.84±2.65 20.40±3.13b t 值 1.136 -20.547 P 值 0.259 0.000

二、治疗前、后观察组与对照组血浆SOD、MDA比较

治疗前两组血浆SOD、MDA 无统计学差异（P＞0.05）；治疗后观察组血浆SOD 水平明显升高，MDA水平明显下降（P＜0.05），对照组无明显变化（P ＞0.05），观察组血浆SOD 水平明显高于对照组，MDA水平明显低于对照组，差异具有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 治疗前、后两组血浆SOD、MDA 比较

表2 治疗前、后两组血浆SOD、MDA 比较

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

组 别 例数 治疗S前O D （ U／治L）疗后 治M疗D前A （μ mo治l／L疗）后观察组 45 71.14±9.80 81.61±9.30a 7.84±1.36 6.05±1.53a对照组 44 72.22±9.25 73.96±8.41b 7.53±1.28 6.98±1.24b t 值 -0.539 4.064 1.098 -3.141 P 值 0.591 0.000 0.275 0.002

三、治疗前、后观察组与对照组血浆CRP、IL-6比较

治疗前两组血浆CRP、IL-6 无统计学差异（P＞0.05）；治疗后观察组血浆CRP、IL-6 水平明显下降（P＜0.05），对照组无显著变化（P＞0.05），观察组血浆CRP、IL-6 水平明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 治疗前、后两组血浆CRP、IL-6 比较

表3 治疗前、后两组血浆CRP、IL-6 比较

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

组 别 例数 治疗C前R P （ mg／L治）疗后 治疗I前L- 6（μg／L治）疗后观察组 45 7.74±1.37 5.90±1.22a 38.74±9.67 30.06±8.07a对照组 44 7.80±1.34 7.44±1.52b 41.63±11.02 41.74±7.97b t 值 -0.181 -5.301 -1.315 -6.810 P 值 0.856 0.000 0.192 0.000

四、治疗前、后观察组与对照组肺功能比较

治疗前两组FEV1%pred、FEV1／FVC 无统计学差异（P＞0.05）；治疗后观察组FEV1%pred、FEV1／FVC 水平明显升高（P＜0.05），而对照组无明显变化（P＞0.05），观察组FEV1%pred、FEV1／FVC 水平显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 治疗前、后两组肺功能比较

表4 治疗前、后两组肺功能比较

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

组 别 例数 治F疗E V前1% p red治（%疗）后 治F疗E V前1 ／FV C（治%疗）后观察组 45 50.88±7.69 56.02±7.33a 53.79±7.83 58.46±7.17a对照组 44 51.70±8.05 52.05±7.62b 54.80±7.21 55.26±7.40b t 值 -0.488 2.507 -0.637 2.077 P 值 0.627 0.014 0.526 0.041

讨 论

COPD 是一种渐进性气流受限性疾病，严重影响患者生活质量。COPD 的确切发病原因尚未阐明，缺氧所导致的氧化应激反应和炎症反应的亢进是促进COPD 临床进展的重要因素。COPD 患者在感染、缺氧等因素的影响下产生过多的氧自由基，SOD 等抗氧化酶被大量消耗，造成机体氧化应激水平增加、氧化／抗氧化失衡及MDA 等脂质过氧化产物在体内蓄积［11］。炎症细胞释放IL-6、TNF-α、CRP等多种细胞因子和炎性介质，引起气道损伤、肺泡组织结构破坏和气道重塑，肺功能进行性下降，逐渐出现低氧血症和／或高碳酸血症［12］。COPD 治疗上不仅要强调危重症的抢救，更要注意稳定期的治疗，达到预防急性加重及延缓肺功能下降的目的［13］。目前临床上尚无治疗COPD 的特效方法，多以平喘、化痰等对症支持治疗为主，以缓解患者的临床症状及延缓病情进展［14］。

Hcy 是甲硫氨酸循环的中间产物，由人体必需氨基酸甲硫氨酸在肝脏经脱甲基后产生，含有一个巯基，可参与氧化还原反应和引起氧化应激。高Hcy 血症是动脉粥样硬化、冠心病、脑血管疾病、阿尔茨海默病、外周血管疾病、认知功能下降等的独立危险因素［15］。叶酸、维生素B12 是Hcy 代谢过程中的重要物质，外源性补充叶酸可促进同型半胱氨酸甲基化，甲钴胺作为一种内源性维生素B12，在Hcy合成蛋氨酸的转甲基反应过程中起着重要作用，叶酸联合甲钴胺治疗可明显降低血浆Hcy 水平［16］，成为目前治疗高Hcy 血症简单有效的方法。研究发现高Hcy 血症与COPD 的发生和发展存在一定的相关性，COPD 患者存在高Hcy 血症，且与病情的严重程度成正相关［6-7，17］。Hcy 可能作为新的氧化剂通过参与COPD 的氧化应激而造成气道的组织损伤［18］。Tager 等［19］发 现 在COPD 患 者 肺 组 织 中GSH 的含量仅为健康人群的50%～53%，王建丽等［20］发现同型半胱氨酸可刺激气道平滑肌细胞及成纤维细胞的增殖，促进气道成纤维细胞的胶原合成和分泌，这提示血浆Hcy 可能参与COPD 患者气道狭窄、阻力增加及气流受限的病理生理学过程。

本文试图通过叶酸联合甲钴胺治疗降低COPD稳定期患者血清Hcy 水平，观察其对患者氧化应激、炎症水平及肺功能的影响。结果显示，COPD 稳定期伴高Hcy 血症患者采用常规治疗8 周后，不仅血浆Hcy 水平无明显下降，氧化应激指标、炎症因子水平及肺功能也无明显变化。这表明平喘、祛痰等常规治疗措施虽能长期有效控制患者咳嗽、咳痰、喘息等症状，但不能从根本上改善COPD 患者体内氧化应激、炎症状态及肺功能情况。与我们的结果不同，有研究显示，给予口服多索茶及氨溴索治疗1 年后，COPD 稳定期患者体内炎症水平及肺功能均得到显著改善［21］，这可能与此他们的观察时间较长有关。在我们的研究中，叶酸片及甲钴胺分散片口服治疗8 周，可明显降低COPD 患者体内Hcy 水平，进而降低MDA、CRP 及IL-6 含量，提高SOD 水平，改善患者体内的氧化应激及炎症状态。而且肺功能指标FEV1%pred、FEV1／FVC 也较常规治疗组显著提升。这表明，叶酸片联合甲钴胺分散片不仅能够有效下调COPD 稳定期伴高Hcy 血症患者氧化应激及炎症水平，而且可以有效改善患者肺通气情况。目前，在COPD 的日常诊治中，血清Hcy 的升高尚未引起足够的重视，我们应常规检测COPD 患者外周血Hcy 水平，筛选出COPD 伴高Hcy 血症患者，并通过有效的干预措施降低患者外周血Hcy 水平，从而延缓疾病的发展与肺功能的恶化。