细数肺炎家族谱

吴童 李杰

肺炎是一种常见的呼吸系统疾病。在没有抗感染药物的年代，肺炎的致死率极高。20世纪中叶后，随着抗感染药物和疫苗的使用，尽管肺炎仍然是致死的常见病因之一，但是该病的病死率明显下降。近些年，人口老龄化导致慢性疾病增多，细菌病毒不断变异，抗生素的滥用导致各种病原体耐药性增加，同时也伴随着病原学诊断难度的增加，肺炎作为常见的疾病有时却难以诊治。这对于诊疗都是不利的。肺炎种类繁多，是一个“大家族”，我们需要对肺炎有一个整体认识的同时，还要把握各种肺炎“族谱”的特点，才有利于防病治病。

肺炎的分类

广义上的肺炎指包括终末气道、肺泡和肺间质的炎症，是一大类疾病。病原微生物（包括细菌、病毒、真菌或其他少见微生物）、理化因素、免疫引起的损伤、过敏、药物等多种感染性和非感染性因素均能引起该病。临床常见的症状有发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、咯血等。不同类型的肺炎，其症状、常见病原体也不同，目前主要按照病因学、发病环境、解剖学进行分类。

病因学分类

按照病因学分类，最常见的是感染性肺炎，顾名思义就是由于感染了病原微生物获得的肺炎。细分又常分为病毒性、细菌性、非典型病原体性和真菌性肺炎等。

儿童肺炎以病毒性和非典型病原体性多见，细菌性次之;而成人与儿童相反，以细菌性肺炎多见，病毒性和非典型病原体性次之。

常见的引起肺炎的病毒，有流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒等。

病毒性肺炎大家并不陌生，多为季节性发病，传染性较细菌性强。大家是否记得当年的“非典”，它就是冠状病毒引起的肺炎。这次首发于武汉的不明原因的肺炎，最后也证实是一种新型的冠状病毒肺炎。每次新型病毒的出现都是一场硬战。病毒感染的患者通常表现为急性发热、头痛、全身酸痛、乏力等。实验室检查外周血中的白细胞通常正常或低于正常值，淋巴细胞比例增高，而外周血乳酸脱氢酶（ LDH）和肌酸激酶（CK）常升高，查胸部影像学呈双侧肺部弥漫性磨玻璃影、浸润影。最佳诊断是进行呼吸道核酸检测，然后选择相应的抗RNA或DNA病毒药物。病毒性肺炎多具有自限性，但仍然要予以重视。因为病毒性肺炎容易引起重症肺炎。氧合指数结合外周血中淋巴细胞绝对值，有助于预测病毒性肺炎的死亡风险。

细菌性肺炎是最为常见的感染性肺炎，常见的感染途径是微量吸入的上呼吸道定植菌，病原体有肺炎链球菌、流感嗜血桿菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌等。细菌性肺炎的症状大部分为典型的发热、咳嗽、咳脓痰、胸痛等。血常规检查通常显示白细胞总数及中性粒细胞比例明显升高;C反应蛋白（ CRP）及降钙素原（PCT）的升高也有助于诊断。胸片表现为部分肺叶段实变。另外通过痰涂片、痰培养、尿抗原、病原抗体等进行检测，可以判断细菌类型，由此选择能覆盖该病原体的抗菌药物治疗。

还有一些不典型的病原体，比如肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌等，引起一些不典型症状的肺炎和轻度肺炎。比如最常见的肺炎支原体肺炎，常表现为低热、乏力、干咳，也可伴皮疹、耳痛的表现，少数会影响胃肠道、心脑血管、凝血、皮肤、关节等。如果患者年龄< 65岁，基础疾病少，伴有顽固性咳嗽，影像学无明显肺部实变体征，胸部查体未见明显异常，外周血白细胞、中性粒计数正常，就可以考虑支原体感染。

真菌性肺炎比较少见，长期的住院患者，因基础疾病多，体内菌群处于紊乱状态，当免疫力低下时，真菌就开始大量繁殖。还有一些密切接触真菌的人群，如经常接触鸽子粪、动物皮毛的人，容易引起真菌性肺炎，常见病原体有曲霉菌、隐球菌、念珠菌等。真菌性肺炎临床表现无特异性，容易误诊、漏诊，通常伴有1，3-B -D葡聚糖抗原（G试验）和半乳甘露聚糖抗原（CM试验）数值升高，影像学表现常有晕轮征、新月征。因为容易出现肺空洞，也常常需要和肺结核、肺脓肿相鉴别。

理化因素包括放射性、胃酸吸入、药物等。比如一次误吸，使一块果肉不小心进入了气道，随着一声呛咳，顺利的话你会不由自主将其排出气道。但是这样的咽反射也会导致肺损伤;加上果肉并不是以无菌状态进入气道，果肉表面的微生物感染了肺部也能引起肺炎，即吸人性肺炎。同样，胃酸反流也能引起这样的情况，更要注意的是，胃酸本身也会对气道有着化学性损伤。

按发病环境分类

如果将肺炎按发病环境来分类，主要可分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎两大类。肺炎大多是临床诊断，因为病因、病原体一时难以确定，按发病环境分类可以初步指导经验性用药。

社区获得性肺炎（ CAP）是指院外罹患的肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。如果不区分年龄段，整体上以肺炎支原体和肺炎链球菌多见，其他如流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌次之，铜绿假单胞菌以及鲍曼不动杆菌少见。

目前公认的社区获得性肺炎的诊断标准是：①社区发病;②临床表现为新发的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血;发热;肺部哕音或肺实变体征;血中白细胞计数>10×109/升或<4×109/升，伴或不伴核细胞左移;③胸片呈现新的斑片状、肺叶肺段实变或间质性病变，伴或不伴有胸腔积液。其中满足①和③再加上②中任意一条即可诊断。

医院获得性肺炎（ HAP）是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期.而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。医院获得性肺炎普遍较社区获得性肺炎更严重，常发生在免疫力低下的患者身上，因为住院治疗时间长，医院是多重耐药和致病力较强的病原体聚集地，加之病原体之间会交换耐药基因，所以对于医院获得性肺炎治疗更有难度，治疗时间更长。如我们都知道的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ MRSA），普通的青霉素完全不能起效，它对氟喹喏酮类、氨基糖苷类、大环内酯类、磺胺类、四环素类都有不同程度耐药，只对万古霉素敏感。

医院获得性肺炎还有其他种类，比如呼吸机相关性肺炎（ VAP），是指患者接受机械通气治疗后48小时或停用机械通气、拔出人工气道48小时内发生的肺实质的感染性炎症反应。机械通气使气道壁容易附着病原体，而且使用呼吸机的患者本身缺乏咳嗽的能力，病原体更易入里向肺侵入。VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，如果有前后影像学对比，可以明显见到机械通气前后的炎症变化。

解剖学分类

解剖学分类大体分为大叶性（肺泡性）肺炎、小叶性（支气管）肺炎、间质性肺炎三大类。解剖学的分类和影像学检查密切相关。对于一时之间难以确诊的肺炎，胸片、CT也有助于诊断。比如大叶性肺炎典型的影像学表现为肺实质炎症，常累及整个肺段、肺叶，致病菌多为肺炎链球菌;小叶性肺炎影像学表现多为沿着肺纹理的斑片影，常累及肺下叶;间质性肺炎病变多在肺间质，表现有磨玻璃影、网格状、小叶间隔增厚等。

肺炎的治疗

生活中一般所指的肺炎，大多指的是感染性相关的肺炎，治疗也多为抗感染治疗。在询问患者相关情况时，需要关注肺炎的流行性，详细询问病史，了解患者的既往史、个人史、职业史、家族史，对患者进行详细的体征检查，这有助于我们对病情初步判断。对疑似诊断患者，需要行进一步检查来进行诊断。确诊病原体后再针对性治疗，通常是理想状态。但很多病原学检查耗费时间长，且检出率有限，这种情况下只能初步展开经验性治疗。所以对于病史了解的越多，越有助于我们接近病原体的真相，越能针对性地尽早控制感染。密切的禽类接触史，需警惕禽流感;家中有儿童呼吸道感染而被传染，可能是支原体感染;外出水边游玩或是长期使用空调，可以考虑嗜肺军团菌感染;淋雨或是劳累作息，需和肺炎链球菌肺炎鉴别。不同的肺炎携带的病原体以及症状不同，治疗原则也有不同，应注意鉴别。

治疗肺炎时，首先要对患者有初步病情严重程度的评估。社区获得性肺炎常用肺炎严重程度指数评分（ PSI）和CURB-65评分来判断肺炎的严重性;重症的社区获得性肺炎常见的致病原包括肺炎球菌、军团菌以及病毒等。现在普遍认为部分肺炎球菌已经对青霉素高度耐药，所以在选择药物上记得要选择对耐药菌有覆盖性的药物，用药要尽早、足量。

经过对病原体分类后，细菌性肺炎要用抗细菌药，真菌性肺炎要用抗真菌药，病毒性肺炎要用抗病毒药;若是免疫力低下还可以考虑接种流感疫苗。由此也可得知，病毒感染时选择用抗生素是无效的，病毒和细菌不是同类，除非患者合并有细菌感染，否则单纯使用抗生素并不能有效控制症状。选择用药还需注意覆蓋菌群的范围不宜过大，一是针对性不强;二是容易引起菌群紊乱以及耐药情况，尤其是长期使用抗生素或是有免疫缺陷的患者。

在治疗感染期间需时时关注患者的病情变化，及时复查血常规和相关的病原微生物，以判断初始治疗是否成功;如不成功，是否因为未覆盖致病微生物，下一步是否可以升级抗生素治疗;或是其他，比如非感染因素以及患者身体素质差所致;等。如果初始治疗成功，可考虑降阶梯治疗或是确定结束治疗的时间。出院后也要注意复查随访。

了解肺炎的“家族谱”，对肺炎有了清晰的认识之后，可以有的放矢地选用相应药物治疗，避免抗生素的滥用、误用。对于一些常见的肺炎，可以辨别轻重，借助病史、体征、检查展开初始经验性治疗，这对于患者的预后十分有益。