骨科下肢大型手术后静脉血栓栓塞事件的发病及预防现状

丁 洋，鲁玉宝，郭佳敏，刘鉴霄，赵家瑜，丁旭明*，曾宪琳，刘庭华

（1.兰州大学第二临床医学院，甘肃 兰州 730030；2.河西学院附属张掖人民医院，甘肃 张掖 734000；3.兰州大学口腔医学院，甘肃 兰州 730000）

本文主要针对骨科下肢大型手术后DVT的发病、临床诊断及预防等方面的研究现状进行多角度对比分析并提出对未来研究方向的展望。旨在能够为临床诊断、治疗提供更前沿和可靠的依据，更科学的制定治疗方案。

1 骨科下肢大型手术后VTE的临床诊断

在骨科诊疗领域，对VTE的诊断措施有许多，主要包括常规体查、影像学检查以及实验室检测指标。在诊断过程中，为防止具有高危险因素的人群在发生DVT后漏诊，临床医生需要在一项DVT的诊断呈阴性时，采用多途径检查联合进行诊断，最终确定DVT是否存在。本综述对诊断方式和检查数据资料进行归纳总结，为非症状性DVT的早期诊断提供规范化指导，使患者能够得到及时有效的抗栓、溶栓及防恶化治疗，降低患者死亡风险。

1.1 初步临床诊断

早期DVT诊断主要依据临床表现，因DVT早期可激发静脉壁炎症反应和血栓远端的静脉急剧扩张，刺激血管内壁神经感受器引起疼痛，故早期诊断DVT时可对患肢进行按压，若出现腓肠肌、大腿、腹沟等区域明显的压痛、胀痛或紧张感，并且经过平卧或抬高患肢症状有所缓解，则应该高度怀疑DVT的可能。其次，患肢皮温和皮色是对DVT进行初步诊断的重要依据，若出现皮温升高、皮表面张力升高、患肢皮肤呈现红色或紫红色，也可判断为高风险性患者。最后通过Homans征和Neuhof征检查，若出现阳性反应则基本可确诊为急性DVT患者。若患者出现呼吸困难、头晕、晕厥、胸痛或咯血则应怀疑PE高风险性，需进一步进行确诊检查并尽早实施预防性处理措施，防止患者出现突发性死亡事件。

1.2 常规辅助诊断方法

1.2.1 静脉造影

静脉造影为目前临床诊疗领域较为成熟的侵入性检查方式，也是最直接、最可靠检查手段，参考价值也最高，但由于静脉造影为有创检查方式，在临床应用过程中存在一定安全风险及副作用，且造影剂在有些人群中易引发过敏反应，这也是该检查最不利的方面。其中过敏反应包括速发型和迟发型过敏反应，速发型过敏的患者会出现瘙痒，荨麻疹等症状，严重者可发生血管性水肿，支气管痉挛以及低血压和晕厥，甚至发生肾上腺素的拮抗而致患者死亡。如果患者可能发生PE且对于静脉造影有禁忌症也可以考虑使用通气灌注（VQ）扫描的方式代替CT静脉造影对PE进行诊断。

1.2.2 彩色多普勒超声

彩超检查是一种无创检查手段，具有方便、快捷的优点，参考价值也比较高。彩超检查可以显示正常下肢静脉血流频谱信号，如果下肢血管腔内超声呈现低回声或无回声时常提示患者可能存在急性DVT，其他辅助诊断指标还有血管变化与呼吸频率不同步、血管壁增厚、血管张力增大且不能被探头压瘪以及管腔内不可见血流信号或血流信号不均匀。

1.2.3 D-二聚体的测定

D-二聚体是实验室诊断DVT的主要参考指标，近年来在骨科应用亦较为广泛，可用于骨科大型手术后DVT的早期发现。但近年来不断有研究指出D-二聚体并不能作为诊断DVT的可靠指标，截至目前，DVT发生各阶段的差异以及其截断值与敏感点尚不明确，因此在诊断时需要借助多种辅助诊断手段进行综合评定。同时有研究发现在对血栓进行一段时间的术后预防后的二次诊断中，D-二聚体的参考价值也较低，主要归因于血栓体积的减小能够严重影响D-二聚体数值的准确性。因此D-二聚体在骨科大型手术后DVT的诊断中，不管是早期诊断还是二次诊断的可靠性均存在争议。

我们通过对现有临床诊断思维的梳理得到了目前临床上对于DVT的主要诊断流程（图1）

1.3 其他辅助诊断方法

1.3.1 足底静脉（SV）扩张检查

足底静脉（SV）扩张检查为术后DVT诊断的新方法,相关研究结果表明，在排除了术前患有DVT的患者后，对其余患者进行术前以及术后SV的检查，结果显示性别和SV扩张是THA术后的独立预测因子。因此他们认为在骨科大手术前后对比SV直径对于术后患者DVT的发病风险评估具有重要意义。同时该报道指出，术前出现SV扩张的患者在术后发生DVT的概率明显增加，因此SV扩张的患者是骨科大手术术后DVT的高危人群。

1.3.2 内皮功能评价

内皮功能障碍是血栓形成的重要机制，对血栓的诊断尤其在THR后的诊断中具有重要意义。该方法真正开创了骨科大手术后DVT无创检查的新纪元。在一项基于126例TKR或THR的骨性关节炎患者的临床研究中，利用反应性充血外周动脉血压计（RH-PAT）对患者进行无创内皮功能的评价，得到DVT组的RHI明显低于非DVT组。并通过多因素logistic回归分析发现RHI是术后DVT的重要的独立预测因子，而低RHI因子与下肢置换术后DVT具有显著相关关系，是预测术后DVT发生的重要潜在因子。

1.3.3P-selection（CD62p）的测定

为了找到一种更加安全有效的术后DVT检查方法，部分研究者逐渐将目光聚焦到了血小板上，而CD62p作为一种存在于血小板储存颗粒和内皮细胞Weibox-Palade体中的一种分子。它能够参与白细胞与内皮细胞的结合过程并介导血小板与炎症区单核细胞的结合，在此激活过程中颗粒膜与质膜的融合是血小板发生的重要变化之一。由于这一过程中存在CD62p在血小板表面的表达，因此这种表达被认为能够用于血小板的表面标记，因此其表达后的外观改变可能预示着骨科下肢大型手术后的DVT的发生。

1.3.4 中性粒细胞与淋巴细胞比（NLR）、血小板与淋巴细胞比（PLR）

骨科术后对DVT辅助诊断方法的发展过程中，在保障准确性的同时尽可能减少检查的创伤性是其根本目标。如何从患者已有的检查结果中寻找有价值的数据是一种在多个层次和角度均具有积极意义的发展方向。因此有研究者在静脉造影的辅助下对773例患者术后血常规结果进行深入发掘之后发现NLR和PLR均与DVT呈独立相关关系。但是这一研究在ROC曲线分析的结果中显示NLR或PLR预测DVT的特异性和敏感性较低，所以，此种方法的准确性和科学性仍有待进一步研究，还不能作为对DVT早期以及急性期诊断的可靠指标。

2 骨科下肢大型手术后DVT的预防

2.1 早期运动康复

现有研究表明大型骨科下肢手术后早期对患者进行规范化康复训练能有效抑制DVT的形成。一项研究结果表明在TKR术后第一天至第三天，每天逐次递增下床行走的距离，相比于长期卧床仅做翻身运动或者仅小幅度卧床活动踝关节或膝关节的患者，术后DVT的发生率明显变低。

2.2 机械预防

目前临床上已被广泛接纳并使用DVT机械预防装置有：弹力袜、间歇性充气加压装置和足底静脉泵。虽然机械性预防装置存在引发腓神经麻痹、筋室膜综合征等并发症的风险，但发生率很低，所以具有较高的安全性，是目前临床最为常见的术后DVT预防方式。机械预防装置的使用存在一定的禁忌症，例如充血性心力衰竭、血栓性静脉炎、肺水肿或严重下肢水肿、下肢严重畸形或者皮肤损害均无法使用这种方式预防术后DVT的形成，因此其使用受到了患者个人情况的一定限制。

2.3 药物预防

药物预防是指利用抗凝药物，最大程度的降低对术后病人血栓形成的风险，此方法不能作为对已形成血栓的溶栓治疗。如果血栓已经形成，应进行正规的溶栓治疗。下面总结几种常见的防血栓药物及其临床应用后的效果反馈，并陈述某些药物在预防血栓方面的最新药理学研究。便于在临床治疗中做出最合适的选择。

由于传统药物具有给药方式方面局限性及用量掌握难度较大，因此目前已研究出了一些新型的口服抗凝药物（NOACs）用于VKA的临床替代，其中主要包含有利伐沙班，依多沙班，阿哌沙班和达比加群。NOACs相比于VKA，具有起效快，剂量易控和无需实时监测剂量等显著优势的优点，同时NOACs类药物无明显食物效应，且药物间相互作用较少。但是目前除达比加群和利伐沙班之外的大多新型抗凝药物尚未在我国批准使用。

通过综合分析达比加群和利伐沙班的药理学、药代动力学和大规模的人群使用数据，我们发现达比加群是一种直接凝血酶抑制剂，该类药物的服用需要前提药物，口服的生物利用度仅为3-8%，且该类药物的代谢时间与患者肾功能直接相关，一般情况下达比加群的正常代谢半衰期为12-17h但是肾功能受损及不全的患者，药代时间在不同程度上明显增加，具体时间取决于肾功能损伤程度，因此肾功能不全者不推荐使用达比加群。此外，药理学研究表明，该类药物出现的不良反应中胃肠道的不良反应如胃肠道出血，腹痛，消化不良，恶心等症状的发生频率均为经常发生，所以胃肠功能不全或者受损的患者也不推荐使用达比加群类药物。

利伐沙班是一种口服高选择性的Xa因子抑制剂，其在凝血级联反应中起重要作用。利伐沙班的服用不需要服用前体药物且口服生物利用率通常可达80%以上，进食后服用利用率可达100%，且无服用后的消化不良现象，为现在较为理想的口服抗凝药剂。

3 展 望

骨科大手术后的DVT是骨科患者死亡的最主要原因之一，已成为目前临床亟待解决的重要问题。尽管已有可靠的临床诊治指南用于术后DVT的管理，但是这一问题并没有得到有效解决，患者仍然存在着致残致死风险。虽然对于一些患者来说，术后DVT只是短暂性发作即，一旦疾病成功治疗，症状就会消退。但是对于超过三分之一的其他患者来说，DVT的最终结局往往是导致PE的发生。其中由DVT导致的PE患者中有超过34%的患者发生猝死事件。因此如何改善患者围术期的管理使其免受DVT的威胁是具有重大意义的研究方向。因此，我们认为骨科大手术后DVT的预防与治疗应该由以下几个方面进行发展：

（1）继续深入基础医学研究，深入认识各科大手术后DVT的发病机理。（2）开展临床研究，分析骨科大手术后DVT的诱因。例如进一步明确女性子宫内膜损伤以及糖尿病对DVT发生是否存在相关关系。（3）进一步开发DVT的早期诊断手段，提高骨科大手术后的DVT的早期诊断，为早期治疗提供条件。（4）制定规范化的运动康复训练方案。（5）开发具有普适性的机械辅助装置，提高DVT预防效果。（6）继续新药研发或药物改进工程，改善现用临床药物存在的不足；

两个关键点：

（1）最有效的诊断指标或措施

DVT是临床上常见的一种疾病，早期诊断仍然是研究的热点问题，尽管目前对DVT的诊断有许多措施，包括影像学检查和实验室检查，但是对急性期DVT的诊断哪一种措施最为有效、参考价值最大，仍然是我们探索的热点问题，而且，在诊断过程中诊断医师的临床经验以及业务能力所占比重亦不容小觑。

（2）指标变化到什么范围时才有意义

对DVT诊断的实验室指标亦有许多，首先需要我们考虑的问题仍然是哪一个指标最为有效、参考价值最大，其次，这些指标的变化在哪个节点时才具有临床意义。因为有些指标在正常人群和应激状态下也可异常，所以，现在我们急需要知道的是哪种情况下需要医疗干预？哪种情况下仅需要观察？