肌钙蛋白I联合N末端脑钠肽前体检测在非高危急性肺栓塞伴右心功能不全患者中的价值

王洁樑 朱最平 章禄涯

急性肺栓塞是临床上常见的心血管疾病，是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而引起肺循环功能发生障碍，发病率和死亡率均较高[1]。该病的临床表现复杂，轻者几乎无任何临床症状或仅表现为短暂的呼吸困难，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，右心负荷增大，引发右心功能不全（right

ventricular dysfunction，RVD），甚至发生心源性休克和猝死，严重威胁患者的生命安全[2-3]。已有研究表明，RVD与急性肺栓塞患者的预后及死亡率存在相关性[4]。因此，早期诊断急性肺栓塞患者是否合并RVD对其治疗及预后均具有重要意义。目前，超声心动图是临床上检测急性肺栓塞患者是否合并RVD的金标准，但是很多医院都不具备超声心动图检查的条件，且对肥胖、肺气肿患者的检查存在一定的困难[5]。近年来，心肌损伤标志物已被广泛应用于评估心脏功能，多项研究表明，肌钙蛋白I（TnI）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）均与急性肺栓塞患者的预后显著相关[6-7]，但目前鲜有研究报道两者联合检测在非高危急性肺栓塞伴RVD患者中的价值。因此，本研究探讨TnI联合NT-proBNP检测在非高危急性肺栓塞伴RVD患者中的价值，以期为急性肺栓塞伴RVD患者的早期诊断提供参考依据，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2017年4月至2018年7月我院收治的115例非高危急性肺栓塞患者，根据超声心动图诊断有无RVD将其分为RVD组和非RVD组。RVD组47例，其中男20例，女27例，年龄52～78（65.72±6.88）岁；非RVD组男31例，女37例，年龄50～75（64.07±7.15）岁。纳入标准：所有患者均符合《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）》[8]中急性肺栓塞的相关诊断标准；血流动力学稳定、血压正常；发病时间不超过14d。排除标准：合并左心功能不全、肾功能不全；合并自身免疫系统疾病；合并严重慢性血栓栓塞性肺动脉高压；合并严重肺源性心脏病、慢性心力衰竭；合并恶性肿瘤。本研究经我院伦理委员会批准通过，且所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 收集所有患者的临床资料，包括体重指数（BMI）、高血压史、糖尿病史、肌酐清除率、TnI及NT-proBNP水平。采集所有患者空腹状态下的静脉血3ml，离心后分离出血清待测，采用德国西门子公司EXLTMwith LM全自动生化分析仪检测TnI水平，采用瑞士罗氏公司cobas○R e 411电化学发光全自动免疫分析仪检测NT-proBNP水平。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，比较采用t检验，非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，比较采用独立样本Mann-Whitney U检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。以是否为RVD为因变量，以临床资料中分析具有统计学意义的因素为自变量，采用logistic回归进行多因素分析，TnI、NT-proBNP单独以及联合检测的诊断效能采用受试者工作特征（ROC）曲线分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 见表1。

表1 两组患者临床资料比较

由表1可见，两组患者性别、年龄、BMI、高血压史、糖尿病史比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），RVD组患者的肌酐清除率明显低于非RVD组，差异有统计学意义（P＜0.05），RVD组患者的TnI、NT-proBNP水平明显高于非RVD组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

2.2 多因素logistic回归分析 见表2。

由表2可见，TnI、NT-proBNP是非高危急性肺栓塞伴RVD的独立危险因素（均P＜0.05）。

表2 多因素logistic回归分析

2.3 TnI、NT-proBNP单独与联合检测在非高危急性肺栓塞伴RVD患者中的价值分析 见表3、图1。

表3 TnI、NT-proBNP单独与联合检测在非高危急性肺栓塞伴RVD患者中的价值分析

图1 TnI、NT-proBNP单独与联合检测诊断非高危急性肺栓塞伴RVD患者中的ROC曲线

由表3、图 1可见，TnI、NT-proBNP两者联合检测诊断非高危急性肺栓塞伴RVD的AUC值高于TnI、NT-proBNP 单独诊断。

3 讨论

急性肺栓塞是一种潜在的致命性疾病，具有病情危急、病情进展迅速、发病率及死亡率高的特点。据相关研究显示[9]，未经治疗的急性肺栓塞病死率高达30%，经充分治疗后其病死率可降至2%～8%。急性肺栓塞发病隐匿，尤其是非高危急性肺栓塞，且其病因复杂，在临床诊治中存在较高的误诊率，严重影响患者的治疗及预后。RVD是急性肺栓塞常见的并发症，亦是急性肺栓塞患者危险分层的重要指标，伴发RVD会增加急性肺栓塞患者的死亡率，对RVD的早期诊断有助于改善非高危急性肺栓塞患者的预后。近年来，心肌损伤标志物在心血管疾病中的应用日趋广泛。徐慧等[10]发现，NT-proBNP是急性肺栓塞患者预后的预测因子，且NT-proBNP与RVD呈正相关。邢国燕等[11]也认为，TnI、NT-proBNP水平变化与急性肺栓塞的发生、发展密切相关。鉴于此，本研究探讨了TnI联合NT-proBNP检测在非高危急性肺栓塞伴RVD患者中的价值。

通过对两组患者的临床资料进行对比分析，结果显示，RVD组患者的肌酐清除率明显低于非RVD组，TnI、NT-proBNP水平明显高于非RVD组，这提示肌酐清除率、TnI及NT-proBNP水平与RVD的发生存在相关性，我们推测这些指标可能在非高危急性肺栓塞伴RVD患者的诊断中具有一定的意义。非高危急性肺栓塞伴RVD患者因心输出量下降可能会导致肾血流灌注减少，造成肾脏供血不足，引起肾功能不全；而肌酐清除率是判定肾小球滤过功能的指标之一，可反映肾功能损伤。因此，非高危急性肺栓塞伴RVD患者的肌酐清除率会下降[12]。为进一步探讨肌酐清除率、TnI及NT-proBNP与RVD之间的关系，我们对上述指标进行了logistic回归分析，发现TnI、NT-proBNP是非高危急性肺栓塞伴RVD的独立危险因素，这表明TnI与NT-proBNP可作为诊断非高危急性肺栓塞伴RVD患者的指标。丁念昌等[13]发现，TnI与脑钠肽是影响急性肺栓塞合并RVD患者预后的独立危险因素；王峰等[14]分析了脑钠肽、TnI水平变化与肺栓塞的相关性，发现肺栓塞患者的BNP、TnI水平与其病情严重程度呈正相关，同时还与患者的预后相关；黄玲等[15]发现，NT-proBNP对预测急性肺栓塞患者右心衰竭的发生及病情严重程度具有一定的价值；结合本研究的结果，检测TnI、NT-proBNP水平变化对急性肺栓塞伴RVD患者的诊断、治疗及预后具有重要指导意义。

TnI仅存在于心肌细胞中，是心肌损伤的高度敏感和特异的标志物，当心肌受损时，TnI水平会显著升高[16]；NT-proBNP是脑钠肽激素原分裂后的氨基酸末端片段，心肌室、心房肌均可分泌NT-proBNP，其具有高特异性、半衰期长的特点，当心室负荷上升时，NT-proBNP水平升高，且随着心功能恶化，其水平随之升高[17-18]。本研究分析了TnI、NT-proBNP单独及联合检测对非高危急性肺栓塞伴RVD患者的诊断价值，结果发现TnI、NT-proBNP在非高危急性肺栓塞伴RVD患者中均具有一定的诊断价值，且两者联合检测的诊断价值最高，这提示TnI联合NT-proBNP检测可提高对非高危急性肺栓塞伴RVD患者的诊断价值。已有研究发现，急性肺栓塞伴RVD患者TnI水平显著升高，与肺栓塞所致右心负荷增大、室壁张力升高，心肌缺血坏死以及冠状动脉急性痉挛有关；NT-proBNP水平可直接反映右心室扩大的程度，还可间接反映急性肺栓塞合并RVD患者的病情程度，是RVD的标志物[19-21]。因此，两者联合检测可提示急性肺栓塞患者RVD程度，进而对非高危急性肺栓塞伴RVD患者的治疗提供一定的指导。此外，本研究还存在一定的局限性，非高危急性肺栓塞伴RVD患者的TnI及NT-proBNP升高是否与肌酐清除率降低有关，这还有待进一步的研究。