氟比洛芬酯联合髂筋膜间隙阻滞对全髋关节置换术后炎症反应及疼痛的影响

陈俊峰 李艳 赵宁 邵新学

全髋关节置换术可减轻患者疼痛，重建髋关节功能[1]。但作为创伤性较大的手术，其术后可产生剧烈疼痛。这不仅增加患者痛苦，不利于患者的早期活动及功能训练，同时可能增加感染、下肢深静脉血栓形成等并发症发生的风险[2]，从而延长患者康复时间，增加患者经济负担，影响手术的整体治疗效果。因此，如何镇痛以减轻患者术后疼痛已成为临床探讨的重点。

多模式镇痛近年已应用于临床。它通过选用不同种类药物及不同的疼痛管理模式，从不同层面、不同靶位进行阻滞，以减少来自神经、内分泌、免疫系统等的不利影响，达到综合镇痛的效果[3]。有研究显示，以区域阻滞为主的围手术期多模式镇痛在减轻手术患者疼痛和促进术后康复中发挥重要的作用[4]。髂筋膜间隙阻滞为一种阻滞下肢神经的有效方式，可同时阻滞股神经、闭孔神经及股外侧皮神经。该方法操作简单，镇痛效果良好，已被应用于髋部及股骨手术的围术期镇痛[5]。然而，支配髋关节及周围组织的神经较多，仅使用髂筋膜间隙阻滞往往无法达到全面镇痛的效果[6]。氟比洛芬酯为非甾体类抗炎药，其可特异性抑制环氧化酶活性，阻止花生四烯酸转化为前列环素、前列腺素等，从而对减轻炎症反应及降低神经末梢疼痛感觉有重要作用[7]。本研究采用氟比洛芬酯联合髂筋膜间隙阻滞应用于全髋关节置换术患者的围术期镇痛，观察该方法对患者术后炎症反应及镇痛效果的影响，以期为全髋关节置换术围术期多模式镇痛方案的建立提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取

选取2016年3月至2018年9月在郑州市第三人民医院骨科择期行单侧全髋关节置换术患者进行研究。纳入标准：①初次行单侧后外侧入路全髋关节置换；②美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级；③体质指数(BMI)<35 kg/m2。排除标准：①心脏、肝脏、肾脏等重要脏器存在严重功能障碍者；②合并神经系统疾病、自身免疫病、恶性肿瘤者；③有阿片类药物、罗哌卡因、非甾体类抗炎药过敏史，长期服用镇痛药物史。

依据以上标准共纳入168例患者为研究对象，其中男性94例，女性74例，年龄(64.80±7.75)岁(44～80岁)。病因包括：股骨头缺血性坏死(ANFH)、类风湿关节炎(RA)、股骨颈骨折、骨关节炎(OA)及其他原因。利用随机数字表法将患者分为氟比洛芬酯组(56例)、阻滞组(56例)和联合组(56例)。氟比洛芬酯组采用麻醉诱导前5 min静脉注射氟比洛芬酯，术毕行经静脉患者自控镇痛(PCIA)；阻滞组采用术前髂筋膜间隙阻滞，术后留置导管与自控镇痛泵连接；联合组采取术前髂筋膜间隙阻滞，方法同阻滞组，术毕行PCIA，方法同氟比洛芬酯组。

本研究得到郑州市第三人民医院伦理委员会批准，对所有研究对象均行知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

3组患者术前禁饮禁食8 h。进入手术室后，予心电图、血压、血氧饱和度及脑电双频谱指数(BIS)监测，建立外周静脉通道，局部麻醉下行有创动脉监测。麻醉诱导：依次静脉注射0.03 mg/kg咪达唑仑(批号：20181110，江苏恩华药业股份有限公司)、1.5 mg/kg丙泊酚(批号：2A190112-2，广东嘉博制药有限公司)、0.25 μg/kg舒芬太尼(批号：91A01081，宜昌人福药业有限责任公司)和0.2 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵(批号：19011721，上海恒瑞医药有限公司)，行气管插管进行机械通气，使呼气末二氧化碳分压维持于35～45 mmHg。麻醉维持：静脉滴注2～5 mg/kg·h丙泊酚和0.1～0.2 μg/kg·min瑞芬太尼(批号：80A11071，宜昌人福药业有限责任公司)，持续吸入1.5%～2%七氟烷(批号：20190516，上海恒瑞医药有限公司)，使BIS维持于50左右，适时加用肌肉松弛药。所有患者均由同一组医师完成手术操作。术毕，待患者恢复自主呼吸后拔除气管插管，送入麻醉后恢复室观察。

1.2.2 镇痛方案

氟比洛芬酯组：麻醉诱导前5 min予氟比洛芬酯(批号：3E227T，北京泰德制药股份有限公司)2 mg/kg静脉注射。术毕，外周静脉连接自控镇痛泵行PCIA，配方为氟比洛芬酯2 mg/kg、舒芬太尼100 μg、昂丹司琼16 mg，用生理盐水稀释至100 mL，背景剂量为2 mL/h，患者自控镇痛剂量为0.5 mL，锁定时间15 min，持续用药48 h。阻滞组：麻醉诱导前用咪唑安定2 mg镇静。患者取仰卧位，于腹股沟处使用超声高频探头探查，仔细辨认腹股沟韧带处解剖结构，明确股神经、股动脉、髂筋膜和髂腰肌位置，在超声引导下利用平面内技术，用穿刺针于腹股沟韧带中外1/3交点下方1 cm处进针，穿过髂筋膜，回抽无血后注入0.25%罗哌卡因30 mL[批号2018-06，阿斯利康药业(中国)有限公司]，随后用手掌朝近心端对注射部位按压使药物扩散充分。术毕，髂筋膜间隙阻滞留置导管与自控镇痛泵连接，配方为舒芬太尼100 μg、昂丹司琼16 mg ，用生理盐水稀释至100 mL，背景剂量为2 mL/h，患者自控镇痛剂量为0.5 mL，锁定时间15 min，持续用药48 h。联合组：术前予髂筋膜间隙阻滞，方法同阻滞组，术毕行PCIA，方法同氟比洛芬酯组。

1.2.3 评价指标

疼痛评估：于术后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)和72 h(T5)时，评估3组患者静息时的疼痛视觉模拟评分(VAS)，于T3、T4和T5时评估3组患者活动时的VAS评分。肌力评级：于T4和T5时对3组患者进行肌力评级。0级，肌肉麻痹；1级，肌肉可轻微收缩；2级，在床上肢体能平行移动；3级，肢体可抬高离开床面；4级，肢体可完成对抗外界阻力的运动；5级，肢体活动自如，肌力正常。睡眠评估：于T4和T5时采用匹兹堡睡眠质量指数(PQSI)评估3组患者睡眠质量。该量表包括18个条目7个成分，总分21分，得分越高则睡眠质量越差。分别于术前(T0)、T3、T4和T5时抽取患者外周静脉血，以酶联免疫吸附试验检测患者血浆中白细胞介素(IL)-1β、IL-6和肿瘤坏死因子(TNF)-α的水平(试剂盒均购自上海江莱生物科技有限公司)。评估不良反应：记录各组患者恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制、皮肤瘙痒、排尿困难等不良反应发生情况。

1.3 统计学分析

使用SPSS 21.0软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析和LSD-t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

3组患者的性别分布、年龄、BMI、ASA分级情况和原发疾病病因差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 3组患者一般情况比较

2.2 VAS评分

静息VAS评分比较，T1时3组患者无差异(P>0.05)，T2、T3、T4和T5时联合组患者低于阻滞组和氟比洛芬酯组，且阻滞组低于氟比洛芬酯组(P均<0.05)。活动VAS评分比较，T4和T5时联合组患者低于阻滞组和氟比洛芬酯组，且阻滞组低于氟比洛芬酯组(P均<0.05)，见表2。

2.3 肌力评级和PQSI评分

3组患者T4和T5时肌力评级比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。联合组患者T4和T5时PQSI评分低于阻滞组和氟比洛芬酯组，且阻滞组低于氟比洛芬酯组(P均<0.05)，见表3。

2.4 血浆IL-1β、IL-6和TNF-α水平

3组患者T0时血浆IL-1β、IL-6和TNF-α水平无差异(P均>0.05)，联合组患者T3、T4和T5时血浆IL-1β、IL-6和TNF-α水平均低于阻滞组和氟比洛芬酯组，且阻滞组低于氟比洛芬酯组，差异有统计学意义(P均<0.05)，见表4。

表2 3组患者不同时点VAS评分

注：P1氟比洛芬酯组与阻滞组比较，P2氟比洛芬酯组与联合组比较，P3阻滞组与联合组比较，“-”为无此值

表3 3组患者肌力评级和PQSI评分

注：P1氟比洛芬酯组与阻滞组比较，P2氟比洛芬酯组与联合组比较，P3阻滞组与联合组比较，“-”为无此值

表4 3组患者不同时点血浆IL-1β、IL-6和TNF-α水平

注：P1氟比洛芬酯组与阻滞组比较，P2氟比洛芬酯组与联合组比较，P3阻滞组与联合组比较，“-”为无此值

2.5 不良反应发生情况

联合组和阻滞组患者恶心呕吐、嗜睡和排尿困难发生率均低于氟比洛芬酯组，差异有统计学意义(P均<0.05)，3组患者头晕发生率无差异(P>0.05)，见表5。

表5 3组患者不良反应发生情况[例(%)]

注：P1氟比洛芬酯组与阻滞组比较，P2氟比洛芬酯组与联合组比较，P3阻滞组与联合组比较,“-”为无此值

3 讨论

近年，加速康复外科理念被广泛应用于临床，其目的是减轻患者围术期应激反应，减少并发症发生，促进患者术后功能恢复，有效缩短患者康复时间[8]。疼痛管理是加速康复外科实践的核心内容，如何优化疼痛管理已成为外科领域研究的重点和难点。多模式镇痛是依据该理念推荐的手术镇痛方案，其根据患者情况采取针对不同层面、不同靶位的个体化多模式镇痛方式，以减少相关不良反应发生，并达到促进患者术后康复的目的[9]。全髋关节置换术作为创伤性大且疼痛剧烈的手术，不仅对患者的身体和心理有较大影响，而且不利于其术后的康复及功能恢复。

氟比洛芬酯为非甾体类抗炎药，它以脂微球为载体，可被靶向运输至发病部位，并被水解为氟比洛芬，通过抑制前列腺素生成而具有较强镇痛作用[10]。研究表明，氟比洛芬酯联合舒芬太尼用于全髋关节置换术的术后PCIA具有良好镇痛效果，且可减少不良反应发生[11]。外周神经阻滞是通过对神经干、神经丛或神经节的准确定位，采用局部注射麻醉药物来阻滞外周神经的不良刺激传送至中枢，从而减轻疼痛[12]。髂筋膜间隙阻滞则是通过在髂筋膜间隙注射局部麻醉药物达到外周神经阻滞的效果，已被应用于全髋关节置换术，其镇痛的有效性和安全性均优于传统的静脉镇痛[13]。我们的研究结果显示，髂筋膜间隙阻滞组的镇痛效果优于氟比洛芬酯组，患者术后睡眠质量更好；对患者术后肌力的影响与氟比洛芬酯组相当，术后炎症反应较氟比洛芬酯组轻，不良反应发生率低于氟比洛芬酯组。这些结果表明，在全髋关节置换术中，采用髂筋膜间隙阻滞较静脉镇痛的效果更优，这与胡超力等[14]的研究结论相似。

我们的研究以加速康复外科理念为指导，采用氟比洛芬酯联合髂筋膜间隙阻滞的多模式镇痛方式。研究结果显示，联合组患者静息状态T2、T3、T4和T5时的VAS评分及活动状态T4和T5时的VAS评分均低于阻滞组和氟比洛芬酯组，表明氟比洛芬酯联合髂筋膜间隙阻滞的镇痛效果优于单一镇痛模式。联合组患者T4和T5时的PQSI评分低于阻滞组和氟比洛芬酯组，T4和T5时的肌力评级与其他两组无差异，表明氟比洛芬酯联合髂筋膜间隙阻滞的多模镇痛模式有助于改善患者的睡眠质量，且不会对肌力产生不良影响。联合组患者T3、T4和T5时血浆IL-1β、IL-6和TNF-α水平均低于阻滞组和氟比洛芬酯组，表明氟比洛芬酯联合髂筋膜间隙阻滞可更好地抑制术后炎症反应。联合组与阻滞组患者的术后不良反应发生率无差异，且均低于氟比洛芬酯组，表明联合组与阻滞组均可降低静脉镇痛产生的不良反应。

综上所述，氟比洛芬酯联合髂筋膜间隙阻滞应用于全髋关节置换术的术后镇痛，可降低术后VAS评分，改善患者睡眠质量，减轻炎症反应，减少患者术后不良反应发生。该镇痛模式具有良好的安全性，有望为全髋关节置换术围术期多模式镇痛提供有力证据。