托伐普坦联合重组人脑利钠肽治疗老年顽固性心力衰竭的疗效及安全性

刘宝

顽固性心力衰竭是严重器质性心脏病终末期的表现，虽经内科积极治疗，但心衰病情仍难以控制，危及患者生命安全，因此临床亟待探寻一种更为有效的治疗方案[1-2]。重组人脑利钠肽是一种新型抗心衰药物，在抗心衰治疗中可获得显著疗效，但因其利尿作用及联合其他利尿剂治疗，常会诱发低钠血症，增加临床用药风险。托伐普坦是一种选择性利尿激素受体拮抗剂，在强效利尿的同时，不增加钠排除[3]。对此本资料将对近年我院收治的146例老年顽固性心力衰竭患者应用托伐普坦联合重组人脑利钠肽治疗，旨为分析两药临床疗效及治疗安全性，为临床合理治疗提供理论依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年8月—2018年7月我院收治的146例老年顽固性心力衰竭患者，均符合《实用心脏病学(第5版)》的诊断标准[4]，具有心力衰竭特征表现，且经超声心动图及BNP等试验检查确诊，并经常规内科治疗后仍有心功能不全症状及体征，NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级；疾病类型：扩张性心肌病41例，缺血性心肌病72例，高血压性心脏病33例。采用随机数字表法分为观察组和对照组，观察组男40例，女33例；年龄61～89(69.83±3.45)岁；病程2～8(4.63±1.42)年。对照组男39例，女34例；年龄61～89(69.39±3.51)岁；病程2～8(4.44±1.38)年。所有患者均签署知情同意书。排除标准：伴有严重肝肾功能障碍，恶性肿瘤，甲亢、严重感染等病因未纠正的心衰患者，限制性心肌病、器质性心脏瓣膜病、肥厚性心肌病、急性心肌梗死、严重室性心律失常等其他心脏疾病，合并呼吸衰竭者，排尿困难者，对本资料用药过敏者，临床资料不全，随访资料丢失，因严重药物不良反应而终止试验者，正接受其他临床试验严重者。2组患者一般资料比较无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 2组患者均经常规抗心衰治疗，如利尿、强心、扩张血管等。对照组给予冻干重组人脑利钠肽治疗(成都诺迪康生物制药有限公司，国药准字S20050033，规格0.5毫克/支)，剂量1.5 μg/kg，静脉注射，90 s内完成，再给予微量泵注，以0.007 5 μg/(kg·min)的速率，持续泵入72 h，期间需严格监测血压，并根据血压变化，适当调整剂量。观察组在此基础上联合托伐普坦片治疗(浙江大冢制药有限公司，国药准字H20110115，规格15毫克/片)，15毫克/次，1次/天，连续治疗7 d。

1.3 观察指标 (1)观察对比2组临床疗效；(2)2组分别于治疗前后采用美国GE公司提供的VIVID-7型彩色多普勒超声诊断仪，采用改良Simpson法测定心功能指标，包括左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末直径(LVEDD)；(3)2组分别于治疗前后抽取空腹状态下肘部静脉血3 mL，常规抗凝、离心、-20 ℃冰箱中储存待检，采用化学发光法检测血清脑钠肽(BNP)含量；(4)记录2组治疗前后24 h尿量；(5)对比2组药物不良反应发生情况；(6)随访1个月，记录2组再次住院率。

1.4 评定标准 根据心衰症状、心功能分级评定疗效，其中显效：呼吸困难、乏力等心衰症状及体征均明显减轻，心功能NYHA分级改善≥2级；有效：心衰症状有所减轻，NYHA改善1级；无效：未达到上述标准；恶化：心衰症状加重，NYHA恶化≥1级。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 观察组患者临床治疗效果优于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗效果比较 [例(%)]

2.2 2组患者临床相关指标比较 2组患者治疗后心功能、BNP及24h尿量均优于治疗前，其中观察组治疗后的各指标均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后临床相关指标比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05。

2.3 2组患者治疗安全性比较 2组患者药物不良反应率比较差异无统计学意义(P>0.05)。头晕头痛、口干等不良反应经酌情减少用药剂量后症状改善。见表3。

表3 2组药物不良反应发生率比较 [例(%)]

2.4 2组患者随访结果比较 随访1个月，观察组再住院率为2.74%(2/73)，低于对照组的10.96%(8/73)，2组比较差异有统计学意义(χ2=3.864，P<0.05)。

3 讨论

慢性心力衰竭是各种心脏疾病进展到终末期所发生的临床症候群，可严重影响患者心功能和生命健康，是造成心血管疾病患者死亡的主要风险因素。有研究报道，当顽固性心衰发生时，会促使肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)被动激活，血管外阻力增高，心排出量减少，外周循环灌注不足，水钠重吸收加重，继而会引起大量水钠潴留，从而可引起心脏负荷加重，并随着交感神经系统激活，引起心肌耗氧量增加，导致病情恶化[5]。另有研究指出，脑利钠肽(BNP)是RAAS的天然拮抗剂，通过多种途径，对心肌纤维化及水钠重吸收发挥良好的拮抗作用[6]。

重组人脑利钠肽是一种人工合成剂，与内源性BNP有相同结构和生物活性，通过外源性BNP增加，以抑制RAAS系统，减轻心脏前后负荷，改善呼吸困难、胸闷等症状，并可提高肾小球滤过率，增强钠的排泄，加速血浆小分子溶质及水分配出，从而发挥利尿利钠的作用，以减少水肿程度；同时，可增强重要脏器血管和肺循环血管床扩张，增加血管通透性，降低体循环血管阻力及血浆容量，从而降低了心脏前、后负荷，并增加心输出量；且可抑制交感神经升高血压机制、血管紧张素Ⅱ、后叶加压素生成，以利于降低血管收缩程度，保障血液供给量；其还可保护心功能，抑制心脏纤维化基因表达改变，延缓心脏重塑，减轻利尿剂抵抗；此外其没有正性肌力作用，不增加心肌的耗氧，减少不良反应的发生。但在发挥良好的利钠利尿作用的同时，钠排泄量较高，当联合其他利尿剂治疗时，易增加低钠血症的风险，在部分合并低钠血症顽固性心衰患者中限制了其临床应用。托伐普坦是一种特异性拮抗精氨酸加压素，亦是临床新型利尿剂，具有排水不排钠的独特治疗优势，通过高选择性、竞争性地拮抗精氨酸血管加压素与其受体结合，降低肾脏对水的重吸收，促进游离水清除，增强尿液排泄，降低尿液渗透压，从而在增加尿量减轻心脏负荷容量、降低心室舒张末压的同时，不增加钠离子排泄，以预防低钠血症的发生，且可降低利尿剂抵抗的发生[7-8]。

将2药联合应用，可达到协同治疗作用，有助于增加尿量，减轻心脏负荷，改善心衰症状及心功能，并可提高临床预后质量，且可纠正低钠血症，保障治疗安全性。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组。观察组治疗后的LVEDD、BNP低于对照组，且其LVEF、24h尿量高于对照组。2组药物不良反应率比较无统计学意义。观察组再住院率低于对照组。结果提示，相较于单纯应用冻干重组人脑利钠肽治疗，对顽固性心衰患者联合应用托伐普坦能进一步提高临床疗效，改善心功能指标，提高24h尿量，且可降低再住院率，同时，联合用药的治疗安全可靠。

综上所述，对顽固性心衰患者应用托伐普坦联合重组人脑利钠肽治疗治疗的临床疗效更为显著，可有效改善心功能，降低BNP，提高24h尿量，继而有助于降低再住院率，且治疗安全性较高，值得临床应用和推广。