临床病理讨论联合PBL 教学模式在耳鼻咽喉头颈外科学教学中的构建与实践*

姜梁 赵飞鹏 邹武君 覃纲

随着我国医学模式的不断改变，培养具有创新意识、高素质和具有综合能力的医学卫生人才逐渐成为医学院校教育的中心任务。尽管PBL 教学、案例教学等一系列教学方式在医学教学中的应用，一定程度上调动了学生的积极性，丰富了课堂内容，促进了现代医学教学的发展[1，2]，但是必须结合耳鼻咽喉头颈外科学的学科特点进行教学改革，才能更好的发挥本学科的教学效果。CPC 是具有对疑难病症或存有研究价值的病例，对临床表现、病理检查等作出梳理和研判，进而获得诊治经验，提升临床诊治水准。本研究将CPC 联合PBL 教学模式引入到耳鼻咽喉头颈外科学的教学，通过典型的组织病理图片为先导，结合临床病史，调动学生积极性，提高学生在耳鼻咽喉头颈外科疾病诊疗方面的临床思维能力，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料

选择西南医科大学2016 级临床医学专业本科卓越医师班学生，随机抽取2 个班（每班30 人）分为对照组与观察组。对照组采用传统多媒体教学模式，观察组采用CPC 与PBL 相结合教学模式进行教学。两组学生临床见习课前学习的耳鼻咽喉头颈外科理论课内容及课时、授课教师均一致，病理、病生等基础课程成绩无统计学差异。

2 教学方法

对照组采用传统多媒体教学方式。教师严格按照耳鼻咽喉头颈外科见习教学大纲的安排，以教师为主体，按疾病发生发展过程、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗方法及预后的顺序教授给学生。

观察组采用CPC 与PBL 相结合教学模式进行教学。首先教研室组织高年资教师选择耳鼻咽喉头颈外科疾病的典型病例及病理图片，设计相应问题并制作课件。将准备好的病例及问题提前告诉学生，让学生通过各种方法准备小组讨论，拟出想要获得的更多该病例资料及可能诊断、鉴别诊断、后续检查及治疗。教师引导学生对病理图片及案例的思考和再认识，激发学生讨论及提问的热情，鼓励学生采用情景模拟、逆向思维等方式解决问题。最后根据学生讨论进展，教师给予补充、完善与总结。

3 教学效果评价

3.1 满意度评价

采用不记名方式以自制调查问卷对两组学生教学模式满意度进行调查。内容包括教学方式、教学内容的设定、教学效果等[3]，评价方式为总分10分，8 分以上为满意。并请学生提出CPC 联合PBL教学模式的缺陷及需要进一步改进的地方。

3.2 教学效果评价

最后一次课时选择2 个病例，分别对两组学生进行考核，向学生提供相关病史并告知相应的病理图片及检查，考核内容包括：还可能需要的病史及检查、诊断及鉴别诊断、诊断依据和治疗方案，总分100 分，通过成绩比较来评估教学效果。

4 统计学方法

将本研究中所有的数据输入到EXCEL 表中进行记录和保存，并计算结果，将所得结果采用均数及正负标准差的方式进行表示，即（±s），以t作为均数统计检验方式，以χ2表示计数资料，基于SPSS 22.0 软件一致性检验，若P＜0.05 表明差异有统计学意义。

结果

1 满意度结果

满意度调查包括教学方式、教学内容和教学效果三个方面，观察组满意度高于对照组，差异存在显著统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 学生满意度调查结果（例，%）

2 教学效果评价

就成绩评价教学效果来看，对照组成绩为83.25±2.75 分，观察组为91.37±4.23 分，两组成绩比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

讨论

学时较少是耳鼻咽喉头颈外科学见习教学中一个很大的难题，教师不仅要将操作技能传授给学生，还要帮助学生把理论课学习的疾病解剖及生理知识等与临床病例相结合。因此，如何以先进教育理论与教学观念为指导，与时俱进地结合先进的教学手段和方法，解决学生临床学习中的困难，培养具有临床高素质的医学新人是所有医学院校教学的努力方向，也是新时代教改要确实解决的问题[4]。PBL 模式以学生为主体，倡导学生主动学习，从根本上培养学生自主学习和终身学习能力，发挥学生学习过程中的主观能动性，已成为目前医学教育改革的一个主要发展方向[5]。

CPC 是20 世纪初美国哈佛大学医学院临床结合病理讨论解决临床疑难病症的一种方法，其内容不只是需要讨论患者病变组织的病理结果，还需要结合患者的既往病史、所有实验室检查及治疗过程；除了受训人员外，所有参与治疗、护理患者的医生、护士及病理学专家，甚至还有基因治疗师和实验室人员共同完成讨论。CPC 再现了科学推理的基本核心，重点关注特殊与普通，独特表现和自然规律之间的关系[6]。从教学的角度看，通过对病例病理等情况的详细讨论，揭示单一病变患者的病情也可能是复杂的，可以提高年轻医生甚至是更有经验高年资医生的临床意识和诊断技能。并且在如今医学专业及知识不断细分的环境下，CPC 被认为是整合医学知识的独特场合。在CPC 的对话中，临床医生和病理学家的观点可能不同，但是可以互补及合并。并且与会者所体现出的独特或相似的见解，个人主观看法等，可以通过讨论形成特定的客观理解[7]。CPC 目前作为一种教学方法被多个临床学科应用，并取得良好的教学效果[8，9]。耳鼻咽喉头颈外科的很多病变位于皮肤或腔内黏膜，并且需要病理诊断才能确诊，这样就可以通过多媒体图片形式直观的展现给学生，也使得CPC 引入耳鼻咽喉头颈外科学课堂成为可能。本课题组在2016 级临床医学专业本科卓越医师班学生见习课教学中应用两种教学模式相结合的方式进行授课，观察组学生对教学模式的满意度及教学效果均高于对照组，表明CPC+PBL教学模式可以在耳鼻咽喉头颈外科学教学中应用。

在CPC+PBL 教学模式的实践中，本研究认为首先入选的病例应该有典型的病理图片和吸引力，能充分调动学生的积极性；其次要认识CPC 的主要目的是激发讨论，并通过讨论，不仅仅得到一个正确的最终诊断，而是结合互动等方法使学生熟悉诊断推理的过程，同时教师和学生都可以得到有助于他们的临床经验。所以CPC 的基本结果就是过程本身：临床推理，坚持批判精神和培养系统性思考[10]。在问题的设计时需要学生易于接受并且注意培养学生的逻辑性，还可以适当安排“陷阱”，让学生在误诊中获得经验教训；教师应具有丰富的临床经验并对教学方法熟悉，能引导学生在回答问题及讨论中对病例中有“抽丝剥茧”的成就感，将病理学诊断作为“眼睛”与临床医生的“手”结合起来，努力理解和治愈疾病。

通过CPC 联合PBL 的教学模式能够培养学生主动学习的热情，帮助学生更好研判、处理临床问题，是值得推广的教学模式，但还应该在广泛的应用中根据学生的学习能力和具体学科知识特点不断完善。