超声检查诊断孕14周输卵管异位妊娠活胎一例

陶霞 周一敏 涂湘红

异位妊娠是妇产科中较常见的严重危及患者生命的妊娠疾病，应早诊断、早治疗，使患者的危险降到最低。输卵管间质部妊娠是其中一种特殊部位的异位妊娠。本文介绍本院超声诊断的孕14 周输卵管间质部活胎妊娠1 例，以期对超声医生在异位妊娠诊断过程中提供参考。

1 临床资料

患者，女，22 岁，因“停经14 周，腹痛11d，加重1d”于2019 年2 月22 日来衢州市妇幼保健院就诊。患者11d 前因腹痛于当地医院就诊，超声检查提示：宫内早孕。1d 前腹痛明显加剧来本院，超声检查：子宫略大，宫腔稍分离，右侧宫角向外突起一8.2cm×8.5cm×7.1cm 包块，内见一胎儿，双顶径2.5cm，股骨长1.2cm，胎心167 次/min，胎动可见。子宫后方另见范围约4.9cm×3.6cm×2.1cm 不均质回声。超声检查提示：（1）右侧宫角向外突起不均质包块：右侧间质部妊娠可能（活胎）；（2）子宫后方不均质回声，凝血块可能。（见图1～3）。予以紧急入院行剖腹探查。术中见：子宫略大，形态尚规则，大网膜包裹右侧附件，表面见暗红色凝血块，右侧输卵管增粗、膨大形成12cm×8cm×6cm 包块，见破口，大小约2cm，胎儿躯干嵌顿其中，见活动性出血，周边附着暗红色凝血块（见图4、5）。双卵巢正常大小，右卵巢粘连于输卵管表面，左输卵管缺如。术后诊断：右侧输卵管壶腹部妊娠（破裂型）。

图1 箭头所指处为胎盘所在部位，妊娠囊周围未见明显肌层结构

图2 妊娠囊下方未见宫颈结构回声

图3 箭头所指为正常子宫及宫腔

图4 术中见胎儿嵌顿于输卵管破口处

图5 术中见胎儿、输卵管及子宫的关系

2 讨论

异位妊娠（ectopic pregnancy）是指受精卵在子宫体腔以外着床发育的异常妊娠过程，主要表现为腹痛及阴道出血，是妇产科常见的急腹症之一，发病率2%，输卵管妊娠占异位妊娠98%，其中壶腹部妊娠约占70%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见［1］。输卵管妊娠因管腔狭小，壁薄，缺乏黏膜下层，肌层薄弱，一般妊娠至6 周左右发生破裂，而间质部妊娠因为管腔周围肌层较厚，妊娠破裂可发生在孕12～16 周［2］。本例在孕14 周时仍存活胎，较罕见。

有研究［3］发现，慢性盆腔炎、盆腔手术史、宫内节育器等均可引起异位妊娠，其中慢性盆腔炎为主要危险因素。吸烟、辅助生殖技术等也可使异位妊娠风险增加。本例患者1 年前因左侧异位妊娠行左侧输卵管切除术，该手术史也可能是造成其再次异位妊娠的原因之一。

本病例中超声及术后诊断存在争议，可能原因有：（1）胚胎早期着床于间质部，后因胚胎不断增大，突入壶腹部，最终破裂发生于较薄弱的壶腹部，故临床诊断为壶腹部妊娠；（2）胚胎着床于壶腹部，后延伸至间质部，故超声诊断为间质部妊娠，但结合输卵管解剖特征，壶腹部妊娠较难持续至3 个多月，故仍认为间质部妊娠可能性较大。

本例在超声检查时仍需与以下特殊的异位妊娠相鉴别：（1）宫角妊娠：较少见，约占异位妊娠的2%［4］，超声可见包块与宫腔相通，位于子宫角部，本病例发现包块与宫腔不相通，血供来源于右侧间质部。（2）残角子宫妊娠：较罕见，子宫呈不对称的单角状轮廓，正常宫腔内无妊娠囊回声；子宫一侧可见圆形或类圆形包块，包块内可见妊娠囊；妊娠囊周围有正常肌层结构，妊娠囊周围宫腔与正常宫颈管不相通［5］。（3）正常子宫妊娠：本例在外院提示宫内妊娠，造成患者异位妊娠至此孕周，正常子宫妊娠时可见宫腔内妊娠结构，子宫解剖明确，与宫颈关系清晰。早期外院误诊，可能与超声检查者经验不足，检查胎儿时候，疏忽宫颈与妊娠子宫的关系，而误诊为宫内妊娠。

从此病例中可知，产科胎儿超声检查时，不应仅局限于胎儿的检查，也应多切面观察孕母盆腔的情况及孕囊与子宫及宫颈的关系，尽早发现异常，及时治疗，其在早孕检查中尤为重要。