原发性膀胱神经内分泌癌影像表现一例

张旭卿 吴娟 张敏鸽 陈真婧 黄少宇

神经内分泌癌（NEC）起源于神经内分泌细胞，是一类摄取胺前体，通过脱羧作用，合成和分泌胺及多肽激素的恶性肿瘤。其广泛存在于人体各部位，最常发生于肺和消化道，发生于泌尿系统者少见［1］。而膀胱原发性神经内分泌癌罕见，约占膀胱所有恶性肿瘤的0.5%～1.0%［2］。多见于老年男性患者［3］，可发生于膀胱任何部位，侧壁多见，其次为顶壁、后壁［4］。主要症状是无痛性肉眼血尿，少数可伴有尿频、排尿困难或腰背部疼痛［5］。膀胱镜下肿瘤呈扁平状、乳头状或者息肉状生长，多呈广基，直径2～10cm，平均5.5cm，表面可伴有溃疡及出血、结石。本文报道1 例原发性膀胱神经内分泌癌的影像表现。

1 临床资料

患者，男性，72 岁。10d 前无明显诱因下出现肉眼血尿，洗肉水样，呈全程血尿，未见血块排出，伴尿频尿急，无明显尿痛。10d 来类似症状反复发作，1d 前上述症状再发加剧，尿色加深，有暗红色血块排出。尿常规：白细胞酯酶（++），尿蛋白（+++），潜血（+++），尿胆原（++），尿胆红素（+++），尿酮体（++），亚硝酸盐阳性，白细胞280×106/L，红细胞20321×106/L，结晶69/HPF，非鳞状上皮14×106/L；血常规：中性粒细胞计数（7.9×109/L）升高，红细胞计数（2.2×1012/L）减低。B 超检查示：膀胱前壁实性占位，大小约为6.5cm×6.0cm×6.6cm，伴钙化，考虑癌。内镜检查：膀胱容积明显缩小，腔内充满血块，冲洗反流明显，膀胱内部观察不清，未取到组织。CTU 检查（见图1A～E）：膀胱前壁不规则软组织肿块影，较大截面大小约为5.6cm×4.8cm×7.1cm，边界欠清，轮廓不规则，可见分叶征，其内密度欠均匀，并见其内及后壁斑片状、弧线形钙化灶，增强后片絮状、环状持续性强化，并见无强化片状低密度影；与腹壁分界不清，周围脂肪间隙模糊并见多发肿大淋巴结。膀胱充盈欠佳，其内密度欠均匀。两侧肾盂、肾盏无积水，输尿管未见扩张。盆腔少许积液。初步诊断：考虑脐尿管癌可能性大，伴周围淋巴结转移。盆腔少许积液。MRI 检查（见图1F～K）：膀胱前壁一6.5cm×5.1cm×6.6cm 长T1长T2信号，边缘呈分叶状，增强后明显不均匀强化，其后缘可见一7.4cm×9.2cm×8.3cm囊状长T1短T2信号，边缘呈环状短T1信号，增强后未见明显强化，病灶穿破浆膜层，累及周围结构，与肠管分界不清。病灶周围可见肿大淋巴结信号。骨盆诸骨及双侧股骨广泛长T1长T2信号，增强后呈不均匀强化。初步诊断：膀胱前壁占位伴囊变，考虑脐尿管癌可能大，伴周围淋巴结、盆腔诸骨及双侧股骨转移。膀胱部分切除术，术中见：膀胱顶壁肿块，直径约为7cm，表面呈菜花样，切除肿块及病灶周围2cm 的膀胱壁，见病变侵犯腹膜，予以全层切除，并切除部分腹膜。标本送病理检查。病理及免疫组织化学表现（见图1L）：（部分膀胱）神经内分泌癌伴坏死，浸润至全层，脉管内见癌栓，大小7.0cm×6.0cm×5.5cm，排除转移后考虑原发。免疫组织 化 学：P53（+++）、Ki-67（+）90%、Syn（+++）、CD56（++），而CgA、S-100、PAX-8、CD44、LCA 均为阴性。患者术后偶有肉眼血尿，伴尿频尿急尿痛等不适，7 个月后CT（图2A-D）和MRI（图2E-L）检查：膀胱癌术后改变，现片示肿瘤复发、并向脐尿管腹壁侵犯转移，肝脏、多发胸腰椎、肋骨及骨盆组成骨广泛转移。盆腔、左侧腹股沟、腹膜后多发淋巴结转移。左侧输尿管下段受侵梗阻，伴左肾积水、左肾轻度萎缩。

图1 A：肿瘤中部轴面CT平扫：肿块不均匀，见弧形钙化；B：CT动脉期：斑片状明显强化，并见低密度区；C：CT静脉期：持续强化，低密度区范围缩小；D：CTU排泄期：腔内造影剂；E：CT增强矢状MPR像：囊实性肿块，环形及片状强化、结节钙化；周围数枚肿大淋巴结；F～H分别为T2WI、T1WI、DWI，实质部分信号不均匀，呈长T1长T2信号影，DWI上呈高信号；囊性部分呈稍短T1短T2影；I：盆腔MRI矢状位T2WI：囊实性肿块与腹壁分界欠清；J：盆腔MRI矢状位增强，实性部分明显不均匀强化，呈分叶状；K：T1WI增强：实性部分不均匀明显强化；髂骨密度不均匀；L：病理组织检查：癌组织呈巢团状、器官样排列，癌细胞圆形、卵圆形（HE 10X）

图2 A～D：CT平扫：A：膀胱残腔形态不规则，壁结节样增厚突起，脐尿管走形区见软组织团块与腹壁分界不清；盆腔多发淋巴结转移；B：双侧腹股沟淋巴结转移，较大者位于左侧，可见中央坏死区；C：后腹膜多发淋巴结转移；D：肝内见多发类圆形稍低密度影，肝右叶最大，大小约5.6cm×4.6cm，边界模糊；E～I：分别为T2WI、T1WI、T1WI动脉期、T1WI静脉期、DWI，肿块及转移淋巴结呈不均匀长T1长T2WI信号，DWI上呈不均匀高信号，不均匀明显强化，骨盆诸骨信号不均匀；J：DWI上示双侧腹股沟淋巴结转移，同CT相似；K～L：分别为冠状位T2WI、T1WI增强：左侧输尿管下段软组织影，以上输尿管扩张改变。

2 讨论

本病例临床特点：（1）男性，72 岁；（2）无痛性肉眼血尿；（3）肿瘤位于顶壁，体积大，侵犯前腹壁；（4）膀胱内充满血块，内镜下无法观察，无法活检。因此本例更需要通过CT、MRI 等影像学检查分析肿瘤的部位、形态、数量、大小范围、内部情况与周围组织关系及有无淋巴结转移等情况，为疾病的诊治和随访提供信息。国内外文献发现其它报道多偏重于本病的病理特征、临床特点和诊治方法方面，尚未发现有详细报道影像学表现的文献。

肺外NEC 的CT 表现具有一定特征性：多表现为单发、体积较大、形态不规则实性肿物，可见不同程度低密度区，实性部分动脉期明显强化［6］。本例影像表现：（1）单发肿瘤，分叶状、体积较大，大小约为5.6cm×4.8cm×7.1cm，肿瘤呈浸润性生长，形态多不规则，与周围组织器官分界不清。（2）CT 表现：密度欠均匀，中心见低密度区，其内及后壁见斑片状、弧线状钙化，增强后呈片絮状、环状持续性强化。（3）MRI 表现：T1WI 低信号、T2WI 高信号、DWI 高信号，信号欠均匀，可见囊状广泛出血坏死的稍高T1WI、低T2WI 信号影；增强后呈明显不均匀强化。（4）邻近情况：周围可见多发肿大淋巴结；骨盆诸组成骨及双侧股骨转移。总体与文献报道的其他部位肿瘤影像表现相似，但原发于膀胱者及其罕见，术前诊断仍较困难，需病理学及免疫学组织化学证实。本病免疫组化标志物有较高的特异性，如神经元特异性烯醇化酶（NSE）、突触素（Syn）、嗜铬素A（cgA）、CD56 等［7］。在影像上本病需要同胚胎性横纹肌肉瘤、纤维肉瘤、低度恶性间质瘤、脐尿管癌、淋巴上皮瘤样癌、神经母细胞瘤等疾病相鉴别［8］。本例在术前误诊为脐尿管癌。

膀胱神经内分泌癌为一种快速生长、侵袭性强、转移早的恶性肿瘤，易侵犯膀胱全层，预后常不佳。文献报道最常见转移部位为淋巴结、肝脏、骨骼、肺脏及大脑［9］；故术前需要掌握肿瘤患者的全身情况，以制定合理的治疗方案。本例就诊时肿瘤已浸润膀胱肌层、侵犯腹壁，并出现周围淋巴结及骨转移。行手术后7 个月复查，发现肿瘤复发，并向脐尿管腹壁侵犯转移，肝脏、多发胸腰椎、肋骨及骨盆组成骨广泛转移；盆腔、腹股沟、腹膜后多发淋巴结转移；同时左侧输尿管下段受侵梗阻，伴左肾积水、左肾轻度萎缩。因此加强对本疾病的认识，密切随访，利用影像检查方法提供原发病灶及转移的情况，有利于提高患者的生存期。鉴于该肿瘤的高浸润性及转移性，PET/CT 更有利于了解患者的全身情况及判断肿瘤的分级［10］。