锁定钢板联合股骨近端髓内钉治疗外侧壁破裂的股骨粗隆间骨折疗效分析

郭金库 王巍 何飞熊 谢俊 吴盼 金乾坤

对于成人不稳定的粗隆部骨折，髓内钉固定已成为一种主流治疗方法。髓内钉有更好的生物力学优势，可以提供后内侧壁的支撑，对抗内侧塌陷。接近于解剖的良好复位和坚强固定，是此类患者取得良好结果的最重要保障。但因髋关节周围及内固定物特殊的生物力学不平衡，如“z”字效应，反“z”字效应等均可导致内固定失败，螺钉切出。内固定失败是PFN 手术一个常见的并发症，本文回顾性分析辅助锁定钢板联合股骨近端髓内钉治疗外侧壁破裂的股骨粗隆间骨折的治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017 年1 月至2018 年6 月本院外侧壁破裂的股骨粗隆间骨折患者15 例，其中男7 例，女8 例；年龄67～79 岁，平均68.43 岁。按照OTA/AO 分型，31-A23 9 例，31-A33 6 例，所有患者均为闭合性骨折，且均无严重皮肤软组织损伤，1 例患者因大粗隆部皮肤擦伤，保持干燥，对症处理，PVP-I 外用，1周后手术。1 例患者因下肢深静脉血栓形成，作下腔静脉滤器植入后，于伤后第4 天手术。受伤至手术时间平均3.7d（2～7d）。跌倒11 例，交通事故、高处坠落4 例。入院后均按照常规术前准备。术前使用低分子肝素预防深静脉血栓形成。同时对患者合并冠心病、糖尿病、高血压病等予以治疗。

1.2 手术方法 所有患者均取仰卧位，置于牵引床上，外展外旋牵引，再逐步内收内旋复位，若复位不能接受，予经皮微创复位，正侧位X 线机荧屏监测下恢复颈干角及前倾角。于大粗隆近端2～5cm处切开皮肤、深筋膜，手指触摸大粗隆顶点前1/3 处，予此处开口，插入髓内钉导针，正侧位X 线机荧屏监测确认导针开口合适，位于髓腔内，导针指引下股骨近端扩髓，扩髓后测量髓腔长度并选用合适长度的髓内钉。置入髓内钉主钉后，在X 线机荧屏监测引导下，以合适前倾角向股骨头内打入螺旋刀片导针，并测量长度，扩髓后打入螺旋刀片并锁定远端交锁钉，锁定主钉尾帽。再于外侧壁水平取皮肤切口，锐性分离至骨膜表面，予锁定钢板固定外侧壁骨块，使其稳定。冲洗切口，不放置引流管，关闭切口。

1.3 术后处理 术后所有患者均予抗生素48h 预防切口感染，予低分子肝素钠4100U 皮下注射1 次/d，抗凝预防下肢深静脉血栓，同时治疗基础疾病，如高血压、心脏病、糖尿病，术后1 个月内患肢避免负重活动，同时给予唑来膦酸静脉滴注、维生素D 口服抗骨质疏松治疗。术后麻醉复苏回病房即开始股四头肌等长收缩及踝泵运动。术后1 个月后，助行器保护下下地行走，所有患者术后均康复出院。出院后经门诊随访，采用Harris 评分系统评估髋关节功能。术后1 周、1、3、6个月，1 年复查X 线片，评估骨折愈合情况。

2 结果

15 例患者术后平均随访18.3 个月（12～21 个月），术前髋关节Harris 评分35.2 分（32～68 分），术后6 个月Harris 评分81.9 分（72～91 分），与术前比较差异有统计学意义（t=15.64，P＜0.05），其中优5 例、良7 例、可2 例，差1 例，优良率80.00%。术后1 年Harris 评分平均 85.5 分（75～98 分），与术前比较差异有统计学意义（t=8.88，P＜0.05）。其中优4 例、良8 例、可3 例、差0 例，优良率80.0%。见图1。

图1 股骨粗隆间骨折术前、术后X线片

3 讨论

在治疗不稳定的粗隆间骨折，髓内钉可以分散载荷，弯曲应力更少，可以允许早期负重，防止过度塌陷，因此髓内固定普遍比髓外固定更有优势。传统上，内侧或后内侧是否骨折是决定粗隆部骨折严重程度的重要因素。但术前或术中的外侧壁骨折，如合并后内侧缺损，术后翻修的几率则明显升高［1-3］。股骨粗隆下骨折，属于临床较常见的损伤之一，老年及青壮年均可见，老年患者可发生于轻微暴力，青壮年则发生于高能量损伤，如交通事故及高处坠落伤。粗隆下因其内侧压应力与外侧张应力不均衡的生物力学特征，骨折内固定失败率、不愈合率较高。骨折的复位不良，内固定不够稳定，或骨折良好复位，而软组织血供保护不够，最终均面临同样的结局，骨折延迟愈合或不愈合，最终导致内固定失败。目前牵引床上闭合复位髓内钉固定是治疗股骨粗隆及粗隆下骨折的主流方式，因其操作相对简单，对骨与软组织血供影响小，骨折愈合快。这在股骨粗隆间骨折的治疗中，效果良好。但对不稳定的粗隆部骨折，其生物力学更加不均衡，内侧压应力比外侧张压力高20%，内侧2mm 的分离移位便可导致外侧内固定的失效，故其治疗效果有所下降。

股骨外侧壁范围一直未被统一，主要有：（1）小粗隆平面至股骨外侧肌嵴之间的后外侧部。（2）股骨颈上下缘切线于股骨外侧部间的区域［4-8］。2018 版AO/OTA 骨折分型进一步提出股骨外侧壁厚度的概念，并认为外侧壁厚度＜20.5mm 是A2 型骨折，为不稳定性骨折。＞20.5mm 为稳定型骨折，属A1 型骨折。近来的研究［7］认为外侧壁骨折是粗隆间骨折主要再手术指征。作者认为：对于不稳定的粗隆部骨折，无论使用股骨近端髓内钉（PFN）或动力髋螺钉（DHS），外侧壁的稳定性同样重要。虽然近年来的文献均显示在治疗不稳定性粗隆部骨折时，髓内钉效果更好，但仍有较高的并发症率。伽马钉的失败率12.7%～15%不等［9-10］。Fogagholo 等报道PFN 治疗此类骨折并发症发生率为23.4%［11］。Uzun 等［12］报道显示不愈合率为5.7%，继发内翻塌陷为25.7%，近端螺钉切出率为5.7%，再手术率为14.3%。使用防旋股骨近端髓内钉（PFNA）治疗此类骨折，虽然理论上有优势，但总体结果也有争议。张世民等［13］报道老年股骨转子间骨折的外侧壁皮质薄弱，容易骨折。推荐选用头髓钉系统进行固定，但如何加强外侧壁未予具体探讨。股骨近端髓内钉可代偿内侧缺损，起到内侧支撑作用，但如外侧壁骨折，则不能提供外侧稳定性。如外侧壁骨折，将会导致股骨头、髓内钉及股骨近端直接对抗内侧压应力，造成内侧塌陷、髋内翻畸形、螺钉切出及髓内钉断裂。以往报道内植物失败的病例均显示髋内翻畸形，内侧塌陷。这是因外侧壁骨折，不能为内植物提供足够的外侧支撑，抵挡外侧的张应力。本组患者均伴有股骨外侧壁骨折，为不稳定性骨折，单纯髓内钉固定，强度可能有限，不能满足骨折愈合的需要。予外侧壁小的锁定钢板加以固定，恢复外侧壁的完整性，增加外侧壁的厚度与强度，增加骨折部的稳定性，将其转化为稳定的粗隆部骨折。在放置钢板时不做过多的骨膜剥离，充分保护骨与软组织的血供的结果。

综上所述，股骨近端髓内钉结合锁定钢板辅助固定是治疗不稳定粗隆间骨折的一个简单有效的技术。确保良好的复位，创造稳定的生物力学结构，在不稳定性粗隆间间骨折可获得更优良的功能和放射学结果。