血液灌流治疗急性高脂血症性胰腺炎的疗效分析

宓奔 王弋 吴锦鸿 方金燕 王晓燕 沈岳良

急性胰腺炎（AP）是临床常见的急腹症之一，大多数急性胰腺炎是自限性的，有约20%可进展为重症急性胰腺炎，具有较高的病死率。近年来急性胰腺炎的发病率呈升高趋势。急性高脂血症性胰腺炎（HTGAP）是指血浆甘油三酯（TG）水平＞11.3mmol/L（除外胆石症、药物因素、酒精中毒、肿瘤等因素）引起的急性胰腺炎［1］。该病主要发生于青壮年，其中位年龄明显低于其他原因导致的急性胰腺炎患者［2］，且相较于急性胆源性胰腺炎更易发展成重症胰腺炎［3］。Nawaz［3］研究认为无论病因如何，AP 患者血清TG 升高与持续性器官衰竭独立相关，在疾病起始阶段快速降低血脂水平是治疗的关键。作者应用血液灌流治疗HTG-AP，取得良好的临床疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016 年7 月至2018 年5 月杭州市第一人民医院急诊科收治HTG-AP 患者45 例，均在综合治疗基础上接受HP 治疗。其中男34 例，女11例，中位年龄38.00（32.00，45.50）岁。发病至就诊时间13.00（5.90，24.81）h。诊断标准：有急性胰腺炎的典型腹痛（急性发作，上腹疼痛，持久而严重，常放射到背部）；血清脂肪酶（或者淀粉酶）至少高于正常值上限的3 倍；典型胰腺炎影像学特征性表现（增强CT 或腹部超声/磁共振）。纳入标准：（1）符合急性胰腺炎诊断标准，（2）同时血浆TG＞11.3mmol/L［4］，并可除外其他原因导致的急性胰腺炎。（3）患者或家属同意行血液灌流（HP）治疗，并签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者均采用综合性治疗措施［5］，包括早期禁饮、禁食，胃肠减压，镇痛镇静，PPI 制酸，抑制胰液分泌，抑制胰酶活性，维持体内水、电解质、酸碱平衡，控制血糖，预防感染，早期目标导向的液体复苏治疗［6］等。对于高脂血症，使用非诺贝特200mg 每晚鼻饲降甘油三酯［4］，早期联合血液灌流（HP）治疗。采用股静脉单针双腔血滤导管建立血管通路，使用血液灌流机（珠海健帆生物科技股份有限公司型号JF-800A），一次性使用血液灌流器HA330-II（珠海健帆生物科技股份有限公司），以肝素预充管路，治疗期间不予以抗凝，血流速度为150～200ml/min，每个灌流器使用约2h。灌流结束后1h内留取血标本并送检，若TG ≥11.3mmol/L 则行第二次HP 治疗，直至血甘油三酯＜11.3mmol/L。

1.3 观察指标 记录患者入院时的主要临床表现，血甘油三酯水平、血淀粉酶水平，血液灌流后的血脂水平、临床表现改善情况，记录患者的预后指标如局部和全身并发症的发生情况，ICU 治疗天数、住院治疗天数和住院病死率等。

1.3 统计学方法 采用GraphPad Prism6 统计软件。符合正态分布计量资料以（±s），用t 检验；非正态分布计量资料以M（Q1，Q3）表示，用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HP 治疗前后血脂的变化情况 45 例患者治疗前 血TG 水 平43.00（30.95，68.45）mmol/L，40 例TG＞22.4mmol/L，属于极重高甘油三酯血症。在明确诊断患者为HTG-AP 后，征得患者本人或家属同意，转入EICU 给予HP 治疗。从急诊接诊到完成第1 次HP治疗用时为7.170（5.870，8.815）h，治疗结束后1h内复查血甘油三酯水平，如TG ≥11.3mmol/L，则进行第2 次HP 治疗。以此类推，直至血浆TG＜11.3mmol/L。除1 例自动出院，所有患者血清甘油三酯（TG）均在4 次血液灌流治疗内降至＜11.3mmol/L（见图1、2）。

图1 经HP治疗后，患者TG水平明显下降。经1～3次HP治疗后TG中位值分别为20.00（12.13，42.45）mmol/L；9.650（7.015，14.20）mmol/L，8.450（6.750，10.63）mmol/L（1例自动出院）

2.2 血液灌流器使用情况及与血浆置换费用比较 HP治疗开始前常规采用肝素预充管路抗凝，每次HP 均使用1 个灌流器，灌流时间为约2h，治疗期间不予抗凝。所有患者HP 过程顺利，均未出现严重出血并发症，无1 例死亡。一次血液灌流费用3500～4106 元，而一次血浆置换的费用4928～5534 元。

2.3 临床表现及预后 45 例患者均以持续或阵发的“上腹痛”为主诉入院，在行第1 次HP 后均主要症状明显缓解。从急诊接诊、穿刺、灌流治疗，直至复查TG 降至＜11.3mmol/L 中位用时23.00（16.30，38.15）h（见图3）。患者入院24～48h 行改良Marshall 评分评估器官功能，评分呈逐渐下降趋势，45 例患者平均分从2.045 降至1.377。其中12 例行腹腔穿刺引流腹腔内积液，积液常规生化提示渗出液表现，诊断坏死性胰腺炎，仅5 例患者需呼吸支持（气管插管或NIV）。以血TG 降至＜11.3mmol/L 为目标，44 例患者治疗耗时22.10（15.90，38.58）h，除3 例患者拒绝入住EICU 于抢救室借用EICU 床位接受血液灌流，1 例患者自动出院外，其余41 例均在2.670（1.860，3.570）d 后转入观察病房或消化内科病房。住院总天数14.0（8.0，23.0）d。

图2 HP治疗前后TG水平比较

图3 TG降至＜11.3mmol/L中位用时

3 讨论

1978 年Betteridge DJ 首次报道血浆置换可以治疗HTG-AP，此后国外较多研究均报道血浆置换可以快速移除血脂［7］，特别是药物治疗降脂效果不佳的患者［8］。美国血液透析协会（ASFA）的多个关于治疗性血浆置换指南版本亦认可通过血浆置换降低TG水平治疗HTG-AP［9］。然而，血浆置换需要大量血浆、或者人血白蛋白作为替换液，由于其技术相对复杂、血源紧张、相关输血风险、费用高等因素限制其临床应用。而HP 不需要血浆或者白蛋白，费用低，相对安全、操作简单。

HTG-AP 患病相比其他原因（如胆源性、酒精性）更易发展成重症胰腺炎［10］，死亡率可达＞30%［11］。尽管HTG-AP 的发病机制尚不明确，但目前公认的多个理论假说均认为高乳糜微粒状态导致并促进急性胰腺炎的发生、发展［12］。而乳糜微粒主要是由经肠道吸收入血的甘油三酯组成的［13］，其增高常与TG 增高呈线性关系。

Gavva 等研究［14］认为血浆置换不仅能快速降脂，还兼具有清除炎症介质的作用。近年来多个研究报道：尽管血浆置换可有效减少循环TG 水平，但其并未改善胰腺炎的并发症或死亡率［15］，Miyamoto［16］认为相较于其他治疗方式（贝特类药物、胰岛素、低分子肝素等）血浆置换治疗在降脂效果上并无优势。由于缺少大型的RCT 研究证据，新版的美国血液透析协会（ASFA）指南对血浆置换用于HTG-AP 治疗作Grade 2C（弱推荐，低质量证据）级推荐［9］，不鼓励对HTG-AP 患者常规进行血浆置换治疗。此外，国内大部分地区血液中心常年血源紧张，而血浆置换需要大量血浆，这严重限制血浆置换技术的应用。这也导致初次发病患者，特别是早期症状并不严重患者，对于血浆置换治疗心存顾虑，拒绝接受置换。也有报道使用5%人血白蛋白作为置换液开展血浆置换治疗高脂血症性胰腺炎（HTG-AP），特别是患有乳糜微粒血症综合征的复发性HTG-AP 患者［17］，然而置换液体积约等于1.2 倍拟去除血浆的技术要求意味着其费用远大于使用血浆。

HP 是借助体外循环，将血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，根据灌流器中吸附剂的不同，吸附不同的物质［18］。HA330 型血液灌流器为中性大孔吸附树脂，对于炎症介质、亲脂疏水基团、三酰甘油等有吸附清除作用。丁伟超等［19］研究认为，早期采用HP 治疗+禁食+传统胰腺炎药物治疗能够缩短住院时间，减少病死率。王菊香等［20］报道HP 治疗可以快速降低血甘油三酯水平，1 次HP 后TG 水平下降率（77.740±11.668）%。本资料结果显示，经过1 次HP后，复测TG 20.00（12.13，42.45）mmol/L，下降比例53.49%（P＜0.0001）。HP 相比血浆置换优势明显，首先无需额外异体血浆的输注或者白蛋白的输注，减少输血相关风险、也不存在血源需求。其次，操作相对简单，血液经过灌流器过滤后即回输患者体内。且HP费用较低，有效地减轻社会家庭负担。

综上所述，HTG-AP 患者在采用降脂常规治疗的基础上，早期采用HP 治疗，能够快速、安全、有效降低TG 水平，同时具有清除大分子炎症介质的作用，可以改善患者的临床结局。尽管目前尚无针对单纯药物治疗、血浆置换/ 单采、血液灌流治疗的前瞻性随机对照观察，但该疗法具有操作相对简单、无需外源血浆或白蛋白输注、费用相对低等优点，适宜临床推广。