紧急宫颈环扎术联合盐酸利托君在宫颈机能不全治疗中的临床价值

马斐飞 丁键红 林峰

宫颈机能不全（CIC）是指在无宫缩或未临产的情况下，无法维持妊娠继续的宫颈无功能状态，是产妇中晚期流产和早产的主要原因之一。普遍认为CIC的危险因素包括宫颈手术创伤、为终止妊娠的机械性宫颈扩张、先天性苗勒管发育异常、宫颈胶原蛋白与弹力蛋白缺乏等［1-2］。常规治疗方法有宫颈环扎术（cervical cerclage）和保守治疗。根据宫颈环扎术实施时机的不同，可以分为择期性宫颈环扎术，治疗性宫颈环扎术和紧急宫颈环扎术三类。大部分临床研究认为紧急宫颈环扎术能够延长孕周，改善妊娠结局。本文探讨紧急宫颈环扎术联合盐酸利托君治疗宫颈机能不全的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015 年6 月至2018 年6 月本院宫颈机能不全患者50 例，年龄22～38 岁，平均年龄（31.5±5.7）岁。孕周17+3～25+5周，平均孕周（22.12±1.44）周。按随机数表法分为2 组。观察组25 例，行紧急宫颈环扎术联合盐酸利托君治疗；对照组25 例，行保守治疗。两组患者年龄、孕周、孕产史等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）14～27 孕周，在无产兆情况下出现进行性宫颈扩张；（2）本次为单胎妊娠；（3）确定胎儿存活，B 超检查未见胎儿畸形；（4）患者自愿同意接受手术治疗或保守治疗。排除标准：（1）患者术前已有规律宫缩；（2）术前羊膜囊内外有明显感染；（3）患有其他手术禁忌证。本项目经本院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法 （1）观察组：术前与患者和家属充分沟通，除告知手术可能存在的风险性外，还要注意缓解患者的紧张情绪。采取连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位并放置肩托，常规消毒铺巾、导尿，对于羊膜囊鼓出于宫颈外口者，以轻柔的手法消毒阴道、宫颈，宫颈钳夹住宫颈前后唇向外牵拉，用生理盐水纱布轻推羊膜囊至内口上方水平，缝合时采用改良Shirodkar 法。于宫颈膀胱沟注射0.9%氯化钠溶液形成水垫，打开阴道前后穹窿黏膜，轻推膀胱及直肠，暴露宫颈浆膜层达峡部。10 号慕丝线3 股编成辫子状，用大圆针从11点进针、7 点出针，5 点进针、1 点出针（若羊膜囊膨出较大，可予以环形缝合），缝合宫颈峡部部分肌层（不可穿透黏膜层），于宫颈12 点处打结，使宫颈管保留0.5cm 间隙，而后1～0 可吸收线连续缝合阴道前后穹窿处黏膜，剪断宫颈环扎线，使其保留约 3cm 长度。手术持续时间约30min，术中出血50～100ml。术后嘱卧床休息3～7d，抬高臀部，注意下肢活动。在术后48h 内给予头孢类广谱抗生素预防感染，盐酸利托君液静脉滴注抑制宫缩（根据患者宫缩情况给予2～5d），当患者宫缩抑制12～18h 后，改予盐酸利托君片口服抑制宫缩治疗，一般于术后1 周左右出院。期间密切观察，注意防止患者出现便秘或尿潴留等增高腹压的情况，常规观察记录体温、腹痛腹胀、阴道流血流液、阴道分泌物情况等。对于出现产兆如规律腹痛、阴道大量流液或明确宫内感染、胎死宫内患者，应及时拆除宫颈环扎线，对于无产兆的患者，嘱其门诊超声定期检测宫颈形态，在37 周左右来门诊拆线，剖宫产患者也可剖宫产同时拆线。（2）对照组：采用保守治疗，嘱患者绝对卧床休息、臀高位，保持大便通畅，对于出现先兆流产的患者，给予盐酸利托君液静脉滴注抑制宫缩，根据宫缩情况调整药物的剂量和给药时间。

1.3 观察指标 观察并记录观察组术后腹痛、阴道流血流液、是否出现感染等情况。观察并记录两组患者早产（妊娠满28 周不足37 周）、晚期流产（妊娠不足28 周）、足月产（妊娠满37 周）情况，计算分娩孕周和延长妊娠时间。并记录新生儿体重。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件。计量资料采用（±s）表示，用t 检验；计数资料用n（%）表示，进行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 观察组患者中有1 例患者由于术中胎膜破裂导致手术终止，记录为流产，其他均手术成功。2.2 两组妊娠结局比较 对照组中晚期流产7 例，早产9 例（其中1 例死胎），足月产9 例，共有17 例活胎。观察组出现4 例晚期流产，5 例早产，足月产16例，共有21 例活胎。观察组的晚期流产和早产均低于对照组，活胎率高于对照组，但是差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组足月产率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者妊娠结局比较［n（%）］

2.3 两组分娩孕周和延长孕周比较 观察组分娩孕周为（34.92±5.48）周，长于对照组（31.44±6.38）周；观察组延长孕周（12.92±5.48）周，长于对照组（9.56±6.18）周，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者分娩孕周和延长孕周比较（±s）

表2 两组患者分娩孕周和延长孕周比较（±s）

组别 n 分娩孕周 延长孕周观察组 25 34.92±5.48 12.92±5.48对照组 25 31.44±6.38 9.56±6.18 P值 0.044 0.048

2.4 两组活产新生儿出生体重比较 观察组有活胎21例，新生儿出生平均体重（3077.19±760.18）g，高于对照组（2561.24±787.94）g，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组新生儿出生体重比较

3 讨论

CIC 是指孕中期在无阴道出血、腹痛等临产征兆的情况下，出现宫缩或分娩，导致无法维持妊娠的宫颈无能状态［3］。目前关于CIC 的病因、病理生理改变、诊断、治疗等还缺乏客观明确的标准。CIC 导致的早产或晚期流产，是围生期胎儿死亡或残疾的主要原因之一，目前治疗目标以延长孕周和改善妊娠结局为主，临床主要治疗方法包括：限制活动、骨盆支撑器、宫颈托等保守治疗和宫颈环扎术手术治疗［1-2］。宫颈环扎术的有效性一直存在争议，大部分既往研究认为，对于临床检查排除宫缩、羊膜腔感染情况，单胎妊娠且出现宫颈进行性扩张的患者，进行紧急宫颈环扎术是有益的，能够有效降低发育正常的胎儿因过早分娩导致死亡的几率，但仍然缺乏大样本的临床随机试验证据证实［4-5］。

本资料中，观察组足月产率与对照组比较差异有统计学意义，观察组分娩孕周、延长孕周和新生儿出生体重均优于对照组，表明紧急宫颈环扎术联合盐酸利托君治疗对于延长孕周和改善妊娠结局是有效的。宫颈环扎术可以加强宫颈管的张力，为宫颈结构提供一定的机械支撑作用，使宫颈内口能够更好承担胎儿、羊水等重量［6］。

盐酸利托君可以作用于子宫平滑肌的β2 受体，从而抑制子宫平滑肌收缩的频率和强度，临床上广泛应用于预防早产［7］。在本资料中，盐酸利托君可以通过降低子宫肌纤维张力从而减少手术导致的宫缩强度和频率。妊娠结局的统计学结果可能是由于目前CIC的诊断标准不明确，导致纳入患者的情况不同引起的，也有可能与宫颈环扎术手术时间选择相关，有文献报道认为手术最佳时机是孕14～27 周［8］，目前国内多是采用孕14～28 周，同时也有文献报道，认为孕周增加后行手术会导致胎膜破裂等并发症发生率升高［9］。

综上所述，紧急宫颈环扎术联合盐酸利托君治疗宫颈机能不全能够起到延长孕周和增加新生儿体重的作用，但进一步确认紧急宫颈环扎术治疗效果，还需要多中心大样本的随机临床试验。