99mTc-MIBI双时相显像半定量分析诊断PHPT的临床价值

蒋灵军 张志刚 李琳

原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）是由甲状旁腺组织自身病变引起甲状旁腺激素（PTH）过量分泌导致高钙低磷血症，并引起一系列相关临床表现的内分泌疾病。Taillefer 等［1］最早于20 世纪90 年代报道应用99mTc-MIBI 双时相显像对PHPT 进行诊断，几十年来，99mTc-MIBI 双时相显像在甲状旁腺功能亢进的诊断与鉴别诊断、手术治疗前准确定位、寻找异位的病灶等方面得到广泛的运用［2］。然而，其诊断结果大多采用视觉分析早期相与延迟相病灶组织与正常组织放射性分布的差异得出，通过半定量分析指标T/NT 作为诊断指标的研究报道较少，本文探讨99mTc-MIBI 双时相显像半定量分析指标T/NT 对PHPT 的诊断价值，为核素影像诊断提供相对客观的诊断指标。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年1 月至2019 年6 月本院就诊并拟诊为PHPT 患者50 例，纳入标准为：（1）血钙升高，（2）PTH 增高，（3）B 超检查提示甲状旁腺病变；同时符合其中一项或多项。其中男11 例，女39 例；年龄28～76 岁，平均年龄（53.04±11.36）岁。所有患者均行99mTc-MIBI 双时相显像并行手术治疗。

1.2 方法 仪器采用美国GE 公司生产的Millennium VG 双探头单光子发射型计算机断层扫描仪（SPECT）；显像剂99mTc-MIBI（上海欣科医药科技公司），放化纯度＞95%。检查前患者无需特殊准备，静脉注射显像剂99mTc-MIBI 15mCi（555MBq），15～30min 采集早期相，2h 后采集延迟相。采集条件设置：采用低能通用型准直器，能峰设定为140keV，窗宽设定为20%，矩阵选取128×128，放大倍数为2.0 倍，总采集计数300K。采集时患者取仰卧位，颈部后伸，充分暴露甲状腺部位，视野以甲状腺部位为中心采集颈部-上胸部平面影像。早期显像和延迟显像采集条件相同。评判标准：由两位经验丰富的核医学诊断医生，其中一位为主治及以上职称医生，分别对50 例图像重新进行视觉判断，以可疑病灶部位早期相、延迟相均表现99mTc-MIBI 异常浓聚灶或早期相正常、延迟相表现浓聚灶为阳性，早期相、延迟相均未见浓聚灶为阴性，意见不统一时加入另一位高年资医生的诊断意见。

1.3 观察指标99mTc-MIBI 双时相显像早期相、延迟相T/NT 比值：利用感兴趣区（ROI）技术分别获得早期相、延迟相可疑甲状旁腺病灶部位和正常甲状腺组织平均放射性计数，并计算其比值。记录术前3d 内所有研究对象PTH 水平，均于早晨禁食6h 后抽取3ml静脉血，2h 内离心后取血清为检测样本，采用电化学发光检测仪检测PTH 水平，由检验科技师严格按相关操作说明书完成检测，参考值为15～68.3pg/ml。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件。符合正态分布计量资料以（±s）表示，T/NT 与PTH 的相关性行pearson 相关分析，以病理结果为标准，T/NT 诊断PHPT 进行ROC 曲线分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 50 例拟诊PHPT 患者，视觉判断结果35 例诊断为阳性且均为单个病灶，其中26 例早期相、延迟相均表现为病灶部位放射性浓聚，9 例早期相正常、延迟相为异常浓聚。50 例可疑病例术后最终诊断为PHPT 35 例，术后病理结果包括甲状旁腺腺瘤32 例，甲状旁腺囊肿2 例，甲状旁腺增生1 例；诊断为非PHPT 15 例，术后病理包括结节性甲状腺肿8 例，甲状腺腺瘤样变2 例，甲状腺癌5 例。

2.2 T/NT 与PTH 之间相关性分析99mTc-MIBI 双时相显像早期相、延迟相T/NT 比值与PTH 水平进行相关性分析，经检验三组数据符合正态分布，行Pearson相关分析，结果早期相、延迟相T/NT 与PTH 均呈正相关，相关系数分别为r=0.571，r=0.633（P＜0.01）（见表1）。

表1 T/NT、血钙、PTH之间相关性分析

2.3 早期相、延迟相T/NT 诊断PHPT 的ROC 分析 以术后病理结果为标准，通过ROC 曲线分析早期相、延迟相T/NT 诊断PHPT 的诊断效能（见图1），早期相、延迟相T/NT 诊断PHPT 的曲线下面积（AUC）分别为0.828、0.934，延迟相T/NT 诊断PHPT 的AUC高于早期相T/NT。在最大约登指数时，早期相、延迟相T/NT 截断值（cut-off）分别为1.345、1.215 时，其敏感度和特异性最高，分别为0.743、0.886；0.933、0.933。延迟相T/NT 诊断的敏感度高于早期相T/NT，而特异性相同（见表2）。

表 2 早期相、延迟相T/NT诊断PHPT的ROC曲线分析

图1 早期相、延迟相T/NT诊断PHPT的ROC曲线

2.4 视觉判断和早期相、延迟相T/NT 值诊断PHPT评价指标比较 对50 例拟诊为PHPT 患者以视觉判断、早期相T/NT 值（＞1.345 为阳性）和延迟相T/NT值（＞1.215 为阳性）诊断PHPT 进行分析，以术后病理结果为标准，比较三者诊断PHPT 的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确性、阳性似然比、阴性似然比（见表3）。

表3 视觉判断和早期相、延迟相T/NT值诊断PHPT的评价指标比较

3 讨论

显像剂99mTc-MIBI 是一种脂溶性阳离子化合物，能被甲状腺组织和功能亢进的甲状旁腺组织摄取，而正常功能的甲状旁腺组织不摄取，原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）患者甲状旁腺组织自身出现腺瘤、增生等病变，99mTc-MIBI 双时相显像早期相可见病灶部位呈局限性放射性浓聚区。99mTc-MIBI 被组织摄取后主要浓聚于细胞线粒体，其在甲状腺组织内生物半排时间在60min 左右，而在功能亢进的甲状旁腺组织可以保持2～3h 高浓度，在2h 延迟相上甲状腺组织放射性分布基本退去，显示出功能亢进的甲状旁腺影，当早期相病灶部位浓聚影不明显时，可通过视觉更直观评估［3］。部分患者因病变的甲状旁腺腺体较小、含有线粒体不够丰富、甲状腺结节等因素影像表现出视觉差异不明显，加上诊断医师诊断经验不足，可能会导致漏诊误诊。

本资料结果显示，早期相、延迟相T/NT 与PTH均呈正相关，表明甲状旁腺发生病变时，PTH 过量分泌，体内钙磷代谢失衡出现高血钙低血磷，而99mTc-MIBI 双时相显像早期相、延迟相T/NT 比值可以反映甲状旁腺的功能状态，这与相关研究［4］一致。而另一项研究［5］也认为99mTc-MIBI 双时相显像阳性率随着PTH 水平的升高而增加。本资料以病理结果为标准，对早期相T/NT、延迟相T/NT 进行ROC 分析，两者对PHPT 诊断价值均较高，曲线下面积（AUC）分别0.828、0.934，延迟相T/NT 诊断PHPT 的价值高于早期相T/NT。在最大约登指数时，早期相、延迟相T/NT 截断值（cut-off）分别为1.345、1.215 时，其敏感度和特异性最高。唐嘉励［6］等研究认为99mTc-MIBI 双时相显像半定量分析可作为诊断和鉴别诊断PHPT 的新思路，本研究以早期相T/NT、延迟相T/NT 的cutoff 重新对50 例患者做出诊断，并与视觉判断进行对比分析。早期相、延迟相T/NT 诊断的特异性均高于视觉判断，早期相T/NT 特异性高于延迟相，但早期相的敏感度最低。甲状旁腺组织增生、腺瘤样变、囊肿、癌变时，甲状旁腺主细胞分泌大量的PTH，而病变组织内嗜酸性细胞功能亦明显增强，嗜酸性细胞胞质内含有大量的线粒体，而线粒体正是浓聚99mTc-MIBI 的场所。通过99mTc-MIBI 双时相显像观察病变组织对99mTc-MIBI 的摄取可以反映出来。99mTc-MIBI 双时相显像检查属于功能显像，正常功能状态下甲状旁腺不显影，只有功能亢进的甲状旁腺组织内嗜酸性粒细胞摄取99mTc-MIBI 增加才显影，故其诊断的特异性较高［7］。延迟相T/NT 诊断的阳性预测值、阴性预测值均高于视觉判断，说明相对于视觉判断，延迟相T/NT 不仅能降低漏诊率还能降低误诊率；而早期相则降低漏诊率却提高误诊率。在似然比方面，早期相、延迟相T/NT 的阳性似然比均高于视觉判断，然而，早期相的阴性似然比却是最低的，表明相对视觉判断其提高对阴性结果的错误率。在准确性方面，延迟相T/NT 高于早期相和视觉判断。该结果与Koberstein 等［8］研究结论基本一致，其在诊断敏感度、特性度、阳性预测值和阴性预测值方面均高于本研究，分析原因为其研究对象为确诊PHPT 患者，而本研究对象为可疑PHPT 患者，而唐婷婷等［9］对可疑PHPT 患者进行研究后也得到相同结论。本组资料显示50 例可疑PHPT 患者35 例最终确诊为PHPT，99mTc-MIBI 双时相显像视觉判断、早期相T/NT、延迟相T/NT 误诊例数分别为5 例、1 例、2 例；漏诊例数分别为5 例、9 例、4 例。出现误诊的主要原因可能与双时相显像为平面显像有关，可疑病变的甲状旁腺对应甲状腺组织存在摄取显像增高的情况时可能会影响影像判断［10］，本组资料误诊的一例病例病理结果为甲状腺腺瘤样变。出现漏诊的主要原因可能与功能亢进的甲状旁腺组织表现为囊性变、缺乏嗜酸性粒细胞或甲状旁腺病灶较小时［11］，摄取显像剂不高，影像上对比不明显。另外有报道，部分功能亢进的甲状旁腺组织会出现排泌加快的现象［12］，这部分患者因延迟相表现为阴性而漏诊。