政策视角下新中国养老服务体系发展历程

于建明

一、研究问题与研究综述

到2018年底我国60岁以上老年人达到了2.49亿，占总人口的17.9%，65岁以上的老年人达到了1.67亿，占总人口的11.9%。如何让绝对数量如此之大的老年人有尊严地度过自己的老年时期成为重要的考验。新中国成立以来我国出台了一系列的政策措施推进养老服务体系的建设。对这一体系建设过程进行梳理可以加深对我国养老服务体系的现状及未来发展方向的理解。

关于养老服务体系建设的发展历程，已有研究主要采取指出重要节点、进行阶段划分等方式进行梳理和概括。民政部原部长李学举（2008）将1979年城市老年人社会福利工作开始开展孤老职工的自费收养工作作为重要节点，指出这使得城市老年人社会福利对象第一次冲破了“三无”对象的局限。同时将2000年经国务院批准，国务院办公厅转发民政部、国家计委等11部门《关于加快实现社会福利社会化的意见》以及2005年民政部启动全国养老服务社会化示范活动作为老年人福利事业发展历程中的重要事件进行了概括。民政部原部长黄树贤（2019）则将改革开放40年来养老服务的发展阶段划分为：以城市福利院和农村敬老院为主要形式的老年人福利服务发展阶段（1978—1993）；以生活照顾和护理服务为主要形式的狭义的养老服务发展阶段（1993—2013）；涵盖老年生活照料、老年产品用品、老年健康服务等多领域、综合性、广义的养老服务发展阶段（2013年至今）。对于这一阶段划分，文中没有明确划分理由，从政策视角看，将1993年作为养老服务发展的节点应源于1993年印发的《民政部国家计委等部门关于加快发展社区服务业的意见》第一次提出“养老服务”概念。将2013年作为重要节点应源于2013年国务院印发的《关于加快发展养老服务业的若干意见》，这一意见对加快发展养老服务业做出了系统安排，是指导今后一个时期我国养老服务业发展的纲领性文件（《中国民政》，2019）。

随着老龄化的深入，养老服务发展历程在学术研究领域也受到关注。董红亚（2010）将新中国成立以来的“政府养老服务”发展历程概括为三个阶段，一是建国后至改革开放初期的养老服务孕育期，二是改革开放后至2000年的探索发展期，三是2000年以后的体系化建设期。除了由于文章的发表时间过早，不能体现近些年的变化以外，还存在阶段划分过于笼统，对于一些重要节点缺乏关注的问题。梁誉等（2019）对新中国成立后70年的城市养老服务发展进行回顾，将发展历程概括为：从服务分配基础上体现为从三无救济到按需保障，从服务供给的形态上体现为从收养安置到多样服务，从服务输送的策略上体现为从一元供给到多元提供，从服务筹资的方式上体现为从政府统支到混合财源，这一概括从内容上避免了仅从一个角度分析的弊端，但存在仅概念化起点与终点，相对忽视中间发展历程的不足。杨根来（2019）将1949年新中国建立之后70年的养老服务发展概括为以下四个阶段：1949-1977的孕育发展阶段，主要解决部分困境老年人社会照护问题，对于入住养老机构的五保、孤寡对象以及优抚对象等，由政府开办的福利性养老机构提供生活照护型粗放式养老服务；1978-1999年的探索发展阶段，基于市场经济的背景，在完善政府为主的福利性服务的同时，探索解决社会养老问题；2000-2011的体系化发展阶段，养老服务从内涵、内容到政策法规、技术标准、人员等均有长足发展；2012年至今的快速发展新时代，社会养老服务体系、积极科学及时应对人口老龄化、老龄事业与老年产业成为关键词。阶段的划分比起其他学者更加细化，但是各阶段的特征描述还不够详尽。

另外以上研究存在的一个共性问题在于对于政策制定的背景缺乏关注。这主要由于对政策制定背景的回顾有较大的难度。考虑到政策制定的背景对政策体系的形成具有重要意义，本研究尝试兼顾政策文本与政策制定背景对新中国成立以来的我国养老服务体系发展历程进行梳理。政策制定背景包含的因素众多，囿于资料的限制等原因，本研究拟主要聚焦于新中国成立以来全国性重要会议，包括全国民政会议及其他养老服务相关全国性专项会议、机构改革过程中民政部养老服务相关内设机构的变化以及在全国范围内开展的实践探索等几个方面进行切入。选择全国民政会议①没有特殊说明的情况下，有关全国民政会议的内容主要参照民政部档案馆相关资料进行整理。是因为民政一直是养老服务的主管部门②民政部的前身为内务部，1949年11月7日中央人民政府内务部正式成立，受中央人民政府政务院领导，中央人民政府政务院政治法律委员会指导；1954年改由国务院领导，国务院政法办公室指导；1960年12月国务院政法办公室撤销，内务部直接受国务院领导。内务部设办公厅和干部司、民政司、社会司、地政司和优抚司五个司。各大行政区军政委员会设置民政部，各省市自治区设民政厅，大城市设民政局，专区和县设民政处（科），区公所设民政助理员，全国上下形成了一个民政系统。1969年1月内务部被撤销，1978年第五届全国人民代表大会第一次会议通过决议，恢复内务部有关职能，设立中华人民共和国民政部。，而全国民政会议是民政部门最高级别全国性会议，是党和国家定期对民政工作进行梳理总结，并对今后一个时期民政工作进行安排部署的最重要的会议，对于了解民政相关业务的职能与定位，梳理相关业务的发展历程具有不可替代的作用；选择机构改革过程中民政部养老服务相关内设机构的变化是因为管理机构的设置代表了行政力量的投入，能够很好反映该项业务的受重视程度；选择全国范围的实践探索因为这是体现养老服务体系建设方向的重要标志。

具体分析过程中为了便于梳理，笔者也采取了已有研究常用的先划分阶段再加以概括的方式。但是需要说明的是，养老服务体系建设是一个连续的过程，因此某一阶段的主要特点往往在之前的阶段中已经有所发展，因此尽管笔者尽量综合几方面因素来划分阶段，但是这些阶段的划分仍不是刚性的、不可更改的。

二、1949-1977年，以机构收养为主要手段，在城市以社会救济为主要方式，在农村以“五保”老人为对象的起步时期

新中国成立后在百废待兴的背景下，除了城市救济和农村“五保”对象的刚性需求外，养老服务还没有成为政府工作的主要内容，也没有设立专门的主管部门，没有专门针对这一领域的政策出台，具体工作的安排部署在这一时期召开的几次全国民政会议中有所涉及，同时在其他的相关会议中有所提及，具体如下：

（一）城市的社会救济

1950年7月15日至8月5日，内务部召开全国民政会议，这次会议后来被确定为“第一次全国民政会议”。会议将救灾救济确定为内务部的重点工作之一， 由社会司主管。1953年7月， 内务部增设救济司， 主管农村救灾和社会救济事务，各级政府也相应设立了专门的职能机构。这一时期老年人相关服务工作在城市主要被包含在城市社会救济中。

1953年10月21日至11月13日第二次全国民政会议召开。《第二次全国民政会议决议》关于城市救济工作的安排指出：对无依无靠、无法维持生活的残老孤幼，予以必要的救济。继续整顿生产教养院，生产教养院应收容教养无依无靠、无法维持生活的残老孤幼，不应不分对象地乱收。这里提及了老年人的收容教养，但是未明确对什么样的老年人，如何进行收养，从中可以看出对于老年人的救济工作，制度安排在于机构收养。

1954年11月22日至1955年1月3日第三次全国民政会议召开①这次会议历时43天，实际开会37天，是历次全国民政会议中时间最长的。主要原因在于内务部提交的报告在会议期间按照中央要求进行了修改。。在重新制定的1955年全国民政工作计划中，关于城市救济工作的安排指出：城市民政部门要深入调查，研究提出城市救济范围、对象和标准的意见。由于老年人包含在城市救济对象范围内，因此城市老年人的救济工作在之后逐渐进入规范管理。

1959年，内务部在湖北召开全国残老儿童教养院、精神病人疗养院会议，确定了“以养为主，通过适当劳动、思想教育和文化娱乐活动，使老人身体健康，心情舒畅，幸福地度过晚年”的方针。之后各地教养院加强了对老人的生活照顾，增加了护理、洗衣、炊事等服务人员，并增添了浴池、卫生所、病号室等福利设施。

1959年7月1日至11日第五次全国民政会议召开，明确了要将属于社会救济事业的残老院、农村五保户敬老院归为社会福利事业单位的一部分。并指出要将社会福利事业与社会福利生产加以区分，不盲目追求生产效果，只在有利于休养、教养、疗养和自愿的前提下，适当进行适合他们身体条件的生产劳动。之后经过一系列整顿和调整，残老院更名为社会福利院或养老院（李学举主编，2008:197）。

1960年3月7日至19日召开的第六次全国民政会议关于这一时期城市社会救济工作取得的成绩指出，先后建立了505所残老儿童福利院，收容了31万多人。在对今后民政工作进行部署时，要求民政部门大力支持和帮助城市人民公社办好集体生活福利事业。

（二）农村的五保供养

从第二次和第三次全国民政会议对城市老年人的救济工作进行的安排中可以看出，城市老年人的救济工作要先于农村“五保”工作的开展。1956年，黑龙江省拜泉县兴华乡诞生了全国第一所农村敬老院（始称幸福院）①资料来自“民政档案：‘民政第一’知多少”，《中国民政 砥砺奋进70年专刊》，2019.10上。，这可以看作是农村养老服务工作的起步。

1956年， 一届全国人大三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》指出，“农业生产合作社对于缺乏劳动力或者完全丧失劳动力、生活没有依靠的老、弱、孤、寡、残疾的社员， 在生产上和生活上给以适当的安排和照顾， 保证他们的吃、穿和柴火的供应， 保证年幼的受到教育和年老的死后安葬， 使他们生养死葬都有依靠”。②创力文档：《高级农业生产合作社示范章程》https://max.book118.com/html/2016/1223/76084846.shtm

1958年5月23日至6月18日召开的第四次全国民政会议肯定了五保户集中生产养老这一农村社会保障工作的新形式。认为这种方法有三便：一便于组织他们从事力所能及的社会福利生产，改善生活，减轻合作社的负担；二便于合作社对他们日常生活的照顾和他们之间生活上的互助协作；三便于对他们进行思想政治工作，并使他们由孤独苦闷变为活跃愉快。总结报告同时指出，城镇社会残老院应进行一次整顿，要通过生产劳动，使院民精神舒畅、健康长寿、生活改善，使残老院变成受人尊敬的敬老院。

1958年12月， 中共八届中央委员会六次会议通过的《关于人民公社若干问题的决议》③原创力文档：《关于人民公社若干问题的决议》https://max.book118.com/html/2018/0407/160387939.shtm提出，“要办好敬老院， 为那些无子女依靠的老年人（‘五保户’）提供一个较好的生活场所”。农村人民公社体制建立后， 贫困以及丧失劳动能力的农户， 其生老病死都由生产队负责。

1960年4月， 二届全国人大二次会议通过的《1956年到1967年全国农业发展纲要》④原创力文档：《1956年到1967年全国农业发展纲要》https://max.book118.com/html/2018/0407/1 60388143.shtm， 明确提出实行“五保”，要求农业合作社对于社内缺乏劳动力、生活没有依靠的稣寡孤独的社员，应当统一筹划，指定生产队或者生产小组在生产上给以适当的安排，使他们能够参加力能胜任的劳动；在生活上给以适当的照顾，做到保吃、保穿、保烧（燃料）、保教（儿童和少年）、保葬，使他们的生养死葬都有指靠。刘喜堂（2010）评价说农村五保供养制度的建立和发展是这一时期最突出的制度创新。

关于这一时期农村五保工作取得的成绩，1960年召开的第六次全国民政会议指出，各级民政部门在农业合作化以前，对农村困难户通过政府救济和发动群众互助互济的方法保证了他们的生活。合作化以后，协助合作社对鳏寡孤独社员实行“五保”制度，公社化以后，又协助人民公社举办敬老院，并对其他困难户进行了救济。

1961年6月14日，在经济困难的背景下，内务部下发《关于请各地民政部门注意研究农村人民公社敬老院问题的通知》，指出有条件的要坚持办；管理人员多、经费开支大的要加以整顿；能自理的老人尽量依靠自己以减少脱产服务人员；不能自理的孤老尽量集中供养，供养形式和规模因地制宜，费用由老人所在的核算单位分摊。

从以上的梳理可以看出，在新中国成立之初，在城市老年人与其他救济对象一起由社会救济制度进行安排，在农村则形成了五保供养制度，并且这一制度后来成为专门针对老年人的独立的制度安排。这一时期无论在城市还是农村，养老服务的主要方式都是机构收养。

三、1978-1999年，以机构建设为重心，以公建公营为主要方式，并开始探索社会化的初步发展时期。

1978年重建民政部后，包含养老服务在内的民政相关业务得到了充实和完善。养老服务在这一时期逐渐开始了规范化、体系化建设。这期间围绕机构建设出台了部分法律、法规、部门规章等，除了全国民政会议外还召开了有关专项会议对养老服务工作进行了具体安排。综合起来这一时期的养老服务工作有三项重点内容：一是在农村围绕五保户开展的兜底保障体系建设；二是养老服务社会化探索；三是法制化建设。

（一）农村兜底保障体系建设

1978年9月16日至27日召开的第七次全国民政会议①1969年在“文化大革命”中内务部被撤销。1978年3月5日，第五届全国人民代表大会第一次会议通过决议，设立中华人民共和国民政部。要求民政部门要帮助社队做好五保户的供给工作，并指出敬老院是妥善供养五保户的好形式，要坚持以养为主和入院自愿的原则。1986年印发《关于对五保户坚持“入院自由、出院自由”的原则的通知》使得这一原则得以保障。

1982年12月9日，民政部发布《关于开展农村五保户普查工作的通知》，指出：各级民政部门要把五保户普查工作列为当前民政工作的重要任务之一，并提出了确保普查工作取得实效的要求。

1983年4月9日至19日召开的第八次全国民政会议指出，农村“五保”工作是符合社会主义分配原则的，是农村集体经济负担的一项社会义务。要求各地在普查的基础上，切实落实“五保”政策。指出要随着农村经济的发展，逐步有计划地在乡或者区的范围内建立敬老院。相对于农村围绕五保户的敬老院体系建设，对于城市的无依无靠的老年人，到这一时期还没有明确的、独立的制度设计。仍然被包含在社会救济中。因此此次会议提出，对于丧失劳动能力、没有生产自救条件、无依无靠的人，要给予社会救济或收养安置。对于收养安置要求采取多种渠道，依靠基层，组织动员社会力量，举办小型多样的福利事业单位。并鼓励有条件的地方根据群众要求挖掘收养潜力，适当开展自费收养工作。会议的最后，崔乃夫部长在闭幕式讲话中指出，“关于城市民政工作问题，这次会议研究的不透，但总的倾向意见就是城市的民政工作应当在社会保障方面从更广泛的范围多做一些探索，使老、幼、鳏、寡、残废者各得其所”。

1988年12月7日至21日召开的第九次全国民政会议指出，今后五年民政工作的战略目标是：初步建立起不同类型、不同层次，具有中国特色的农村基层社会保障制度雏形，使得城乡救济对象的温饱基本得到解决，五保户的生活得到妥善安排，城市福利事业初步实现社会化。关于今后五年具体的工作任务，指出农村继续推广以乡镇统筹为主的多种形式五保供养，积极发展乡镇敬老院，扩大服务功能和辐射面，向社会开放，提高效益。

关于这一时期农村五保工作取得的成绩，1994年5月12日至16日召开的第十次全国民政会议指出：农村社会救济和扶贫工作有了新发展。1994年1月23日国务院颁布的《农村五保工作条例》，使农村五保供养工作走上了有法可依的轨道。敬老院由原来的3.7万所增加到4.1万所。分散供养的五保户也得到了相应的照顾。对于今后的任务，会议指出：要在农村初步建立起与经济发展水平相适应的层次不同、标准有别的社会保障制度；在全国奔小康的进程中使民政救济对象的生活随着当地群众生活水平的提高得到相应提高。在城市要逐步建立起立足民政、面向社会的以社区服务为重点的社会福利和服务体系；对城市社会救济对象逐步实行按当地最低生活保障线标准进行救济。

以上梳理可以看出，这一时期以五保户为主要对象，以敬老院建设为主要手段的农村养老服务兜底保障工作初步完成了制度化、体系化建设。

（二）养老服务社会化探索

1979年城市老年人社会福利工作开始开展孤老职工的自费收养工作，使城市老年人社会福利服务对象第一次冲破了社会救济对象的局限。1984年11月，民政部在福建漳州召开全国城市社会福利事业单位整顿经验交流会议，首次提出社会福利社会办的指导思想，制定了社会福利事业要实现“由救济型向福利型转变”“由单纯供养型向供养康复型转变”“由封闭型向开放型转变”的发展战略和改革方向，提倡社会福利事业由国家包办，向国家集体个人一起办转变，城市社会福利院和农村敬老院向社会老年人开放①资料来自“回眸70年民政事业改革发展历程”，《中国民政》，2019.10上。。这次会议之后养老服务社会化不断推进。1993年，民政部在部分省市开展福利院等级管理试点的基础上，制定颁发了《国家级福利院评定标准》，在全国普遍开展了达标上等级活动。养老机构服务水平的提高为养老服务社会化提供了动力与保障。

1994年5月12日至16日召开的第十次全国民政会议对于社会福利社会化进行了大篇幅的阐述。指出要大力发展社区服务业，建立和发展城市社会福利服务体系。深化福利事业单位改革，加快社会福利社会化进程。在政府的倡导和支持下，广泛动员和依靠社会力量，吸引外资兴办社会福利设施，探索政府资助、社团经办、企事业单位入股合办、法人承包的发展福利事业的路子，使福利事业单位逐步向民办公助、法人管理的方向发展。改革完善福利事业单位的管理体制和运行机制，在搞好为民政对象服务的前提下，进一步扩大对社会的开放，组织创收，增强活力。要增加对福利事业单位的投入，有条件的地方要改造和新建一批水平较高的社会福利设施，以满足人民群众对社会福利的新的需要。这一大篇幅的阐释进一步明确了之后的养老服务社会化路径。这次会议之后的1994年12月，民政部印发了《关于命名首批国家二级福利事业单位的决定》。决定命名黑龙江省牡丹江市社会福利院等15所福利院为首批国家二级社会福利事业单位，以鼓励各地加大福利事业单位的改革力度，完善管理体制和运行机制，进一步扩大对社会开放。

（三）法制化建设

这一时期出台的相关法律、法规、部门规章主要包括1986年的《关于对五保户坚持“入院自由、出院自由”的原则的通知》、1993年的《国家级福利院评定标准》、1994年的《农村五保供养工作条例》和《中国老龄工作七年发展纲要（1994-2000年）》、1996年的《中华人民共和国老年人权益保障法》、1997年的《农村敬老院管理办法》以及1999年的《老年人建筑设计规范（JGJ122-99）》。

我国社会政策的一个重要特征是法律效力高的法律相对较少，法规、部门规章、标准、规划等是政策体系的主体。因此这一时期《中华人民共和国老年人权益保障法》的颁布具有重要意义，这意味着我国养老服务体系建设进入法制化轨道。到目前为止，经历了两次修订后的该法仍是我国养老服务体系建设的最重要法律依据。其中有关养老服务的具体安排，主要在“第二章家庭赡养与扶养”和“第三章社会保障”中，前者侧重家庭在养老服务中的职责，后者聚焦国家与社会的职责。关于家庭的职责，“老年人养老主要依靠家庭”进行了全面综合的界定。关于国家与社会的职责，一是兜底保障功能，主要针对城市“三无”和农村“五保”老人；二是发展机构照护服务，国家鼓励、扶持社会组织或者个人兴办老年福利院、敬老院、老年公寓、老年医疗康复中心和老年文化体育活动场所等设施。关于机构的兴办主体没有提及企业，这主要由于老龄化刚刚开始加快，企业在养老服务体系中的作用还没有被充分认识；三是发展社区服务，逐步建立适应老年人需要的生活服务、文化体育活动、疾病护理与康复等服务设施和网点。从有关社区服务的内容看，失能老人的身体照料没有被提及，说明失能老人的照护还更多被理解为家庭或者机构的职责。

除《中国老龄工作七年发展纲要（1994-2000年）》和《中华人民共和国老年人权益保障法》以外，这一阶段的其他政策均与机构相关，是推进机构建设和管理标准化的重要举措。特别是关于农村敬老院，在这一系列政策文件的推动下，其建设与管理初步实现了规范化。

四、2000-2012年，以社会化为主要特点，将居家和社区养老纳入视野的快速发展时期

2000年我国65岁以上老年人口达到7%，标志着我国迈进老龄化国家行列。仅仅依靠政府难以满足老年人的养老服务需求已成为显在的问题。因此加快养老服务体系建设的必要性与紧迫性初步显现，在这一背景下养老服务体系建设进入了快速发展阶段，其特点主要体现在以下几个方面：一是政策体系的不断完善；二是社会化的快速发展；三是居家社区进入养老服务体系建设的视野。

（一）政策体系的不断完善

在上一个阶段，由于老龄化还没有成为重要议题，因此有关养老服务，无论从出台的政策的数量上还是内容上看都还处于初步发展阶段，2000年以后政策体系建设速度明显加快，数量增多，内容涉及养老服务多个方面。具体如表1：

表1：2000-2013年期间发布的政策文件

从表1可以看出，这一时期出台的政策主要聚焦机构的规范化建设与管理以及养老服务社会化，同时涉及到居家和社区。在一系列有关机构建设与管理的相关文件的要求下，机构的养老服务质量得到了明显提升；有关养老服务社会化的文件对于推动养老服务体系建设起到了关键的作用；关于居家和社区各有一个文件出台，可以看出居家与社区已经进入养老服务体系建设的视野。

（二）社会化的快速发展

如前所述，早在1979年养老服务社会化的探索已开始，1984年开始已经成为主导方向。但是由于当时老龄化问题还不突出，因此社会化的推动速度并不快。2000年2月27日国务院办公厅转发民政部等部门《关于加快实现社会福利社会化的意见》，进一步明确了社会化的发展路径。指出在供养方式上坚持以居家为基础、以社区为依托、以机构为补充的发展方向。关于公办和社会办福利机构的定位，在发展目标中进行了明确，即以国家兴办的社会福利机构为示范、其他多种所有制形式的社会福利机构为骨干、社区福利服务为依托、居家供养为基础。关于具体路径，提出要投资主体多元化：包括国家、集体、个人、企事业单位；服务对象公众化：除国家兜底特困群体外，还要面向全社会老年人、残疾人；服务方式多样化：除集中养老、助残外，应为家庭服务提供支持，建立社区福利服务体系；服务队伍专业化：制定岗位专业标准和操作规范，实行职业资格和技术等级管理认证制度。总之这一意见对养老服务如何社会化进行了非常详细的规定， 对于加快养老服务社会化进程具有重要意义，也标志着我国养老服务体系建设进入快速发展时期。

《关于加快实现社会福利社会化的意见》出台后，为了推动其落实，2000年4月，民政部在广东召开全国社会福利社会化工作会议，提出“社会福利要坚持走投资主体多元化、服务对象公众化、运行机制市场化、服务方式多样化和服务队伍专业化与志愿者相结合的道路”。这次会议进一步明确了社会福利社会化的内涵，与出台的意见相比，增加了“运行机制市场化”的表述，使得社会化的路径更加明确。在具体操作上，除了鼓励社会兴办，还包括公办机构走社会化的路径，使得社会福利的发展方向更为清晰。2002年5月26日至28日召开的第十一次全国民政会议在原有方针的基础上又提出要引导公办福利机构走向市场，逐步建立政府宏观管理、社会力量主办、福利机构自主经营的社会福利事业发展机制。为存量的公办机构如何实现社会化指明了方向。2006年11月召开的第十二次全国民政会议进一步提出了更为细致的要求，要求鼓励和引导社会力量兴办各类老年福利设施，完善“民办公助”“公办民营”管理方式，在县城和大中城市城区，建设一批以老年服务为主的福利服务中心。改善孤老集中供养条件，积极开展全国养老服务社会化示范活动，实施“爱心护理工程”，广泛开展多层次、多种类、多形式的居家养老和集中养老服务。加快康复辅具技术和产品的研究开发，开展社区康复，提高老年人和残疾人的康复水平。逐步形成以家庭为主体、社区为依托、机构为补充，面向社会公众、多元化投资、多层次发展、专业化服务的社会福利事业发展新格局。2012年3月19日第十三次全国民政会议召开，要求推进民政服务机构公办民营、民办公助，鼓励社会力量通过独资、参股、合作、租赁、并购等方式参与社会服务，推行公平竞争、择优选用，广泛集聚社会资源，形成多元并存、有序竞争、共同发展的社会服务供给格局。这一次会议对市场的参与的方式有了更为明确的界定与要求。

除了上述全国性会议的安排部署，这一时期还出台了针对社会福利社会化的具体问题的相关文件（具体见表1），以保障社会福利社会化的具体实施。

（三）居家和社区养老服务的初步发展

在以机构建设为主的前提下，居家和社区开始进入养老服务体系建设的视野。首先是在政策层面，2008年印发了《关于全面推进居家养老服务工作的意见》、2011年印发了《社区老年人日间照料中心建设标准》。另外2011年9月17日印发的《中国老龄事业发展“十二五”规划》第一次将老龄事业发展写入国家发展规划。确定了重点发展居家养老服务、大力发展社区照料服务、统筹发展机构养老服务、优先发展护理康复服务、切实加强养老服务行业监管等发展任务。这里居家养老和社区养老已经占据了较大的分量。

其次是在实践层面，早在2001年5月，民政部印发《“社区老年福利服务星光计划”实施方案》，指出广大老年人居住在家庭，生活在社区，要加快发展社区老年福事业，尽早建设一大批立足社区、面向老人，小型分散、方便实用，星罗棋布、形成网络的老年福利服务设施和活动场所，建立健全社区老年福利服务体系。从“星光计划”的实施方案看，无论从投入看还是从其影响的范围看，都是前所未有的。特别是在城市是集中进行的以社区为中心的养老服务设施建设。但是由于刚刚进入老龄化社会，经验不足，也由于养老服务专业人员等无法同步实现配套，“星光计划”资金投入的重点成为了老年人活动场所，多数地方建成了老年人棋牌室、阅览室、乒乓球室等简易活动场所，而没有聚焦失能老年人的生活照料、保健康复等服务，这也是后来“星光计划”没有进一步发展成为目前老年人最需要的“社区养老”的重要原因。

五、2013-2018年，由重机构建设向重服务转变，由重机构向重居家与社区转变，着力结构调整的新的转型时期

经过前面几个阶段的建设，养老服务体系建设取得了长足的进展，但同时也出现了一些问题。其中最主要的是养老机构床位空置率居高不下，同时绝大多数居家养老的老年人，尤其是失能失智老年人却没有得到有效的政策支持。这是养老服务体系建设重心由重机构建设向重服务转变，由重机构向重社区与居家转变，同时注重医疗、康复等需求的最根本原因。总之进行养老服务供给的结构调整成为这一时期的主要任务。如何在调整结构的同时兼顾发展、在注重发展速度的同时兼顾质量成为这一时期养老服务体系建设的主要挑战。

（一）各类政策密集出台，全面推动养老服务体系建设

2013-2018年这一时期出台的养老服务相关的政策文件（详见表2），从数量上来说可以概括为密集出台，从内容来说，涉及规范机构建设与管理、提高服务质量、促进社会化产业化发展、居家和社区养老、医养结合、智慧养老等多个方面。这是这一时期全面推动养老服务体系建设的最重要的标志。

表2：2013-2018年出台的政策

（接上表）

在这一系列的文件中最重要的是2013年国务院印发的《关于加快发展养老服务业的若干意见》，通过在投融资、土地、补贴、人才培养和慈善等5个方面做加法，在税费方面做减法的一系列重要举措以促进养老服务业的发展，这是我国养老服务体系建设进入新的转型阶段的重要标志。之后为了促进该政策的落实，又出台了一系列配套政策。

（二）推出多项改革试点措施和专项行动，推动政策落实、促进改革创新

这期间开展的改革试点和专项行动包括：2013年开展的公办养老机构改革试点和养老服务业综合改革试点；2014年开展的面向养老机构的远程医疗政策试点、老年人住房反向抵押养老保险试点、计划生育家庭养老照护试点以及养老服务和社区服务信息惠民工程试点；2016年开展的中央财政支持开展居家和社区养老服务改革试点和长期护理保险制度试点，2017年开展的养老院服务质量建设专项行动以及工业和信息化部、民政部、国家卫生计生委三部门共同开展的智慧健康养老应用试点。

在以上的试点和专项行动中居家和社区养老服务改革试点和长期护理保险制度试点在调整结构和促进产业发展上具有重要意义。居家和社区养老服务改革试点是由民政部和财政部联合开展，每年投入1亿元。这一试点的开展主要源于经过多年的发展，养老服务体系出现了结构性的不平衡，一方面养老机构床位空置率达到40%以上（于建明，2019），另一方面老年人期望能够居家或者就近养老的需求难以得到满足。居家和社区养老服务一直没能得到很好发展的根本原因是没有找到好的盈利模式，其背后在于财政资金的支持主要集中在养老机构的建设补贴和运营补贴。因此通过财政资金的投入引导养老服务机构开展居家和社区养老服务是调整养老服务结构的重要尝试。经过连续几年的试点，在居家和社区养老服务模式的探索上取得了一定的进展。

长期护理保险制度试点是2016年由人力资源社会保障部主导，在全国15个城市开展的试点①15个试点城市分别是：河北省承德市、吉林省长春市、黑龙江省齐齐哈尔市、上海市、江苏省南通市、苏州市、浙江省宁波市、安徽省安庆市、江西省上饶市、山东省青岛市、湖北省荆门市、广东省广州市、重庆市、四川省成都市、新疆生产建设兵团石河子市。，这是制度性解决我国失能老年人长期护理的重要探索。这一试点的开展主要源于三方面的原因，一是养老服务的供给和老年人的需求之间存在着结构上的错位，专业化的居家和社区养老服务是老年人的主要需求，但由于我国财政对养老服务的支持一直聚焦在机构建设上，使得养老服务企业在居家和社区养老服务的供给上缺乏动力；二是老年人的消费能力不足制约着老年人的养老服务消费，也制约着养老服务业的发展；三是理应成为兜底保障对象的失能老年人的照护没有成为养老服务的主要对象。在以上背景下，以补贴需求方的老年人为主要方式，以老年人的失能等级为主要考量的长期护理保险对于调整一系列的结构错位具有重要意义。当然从目前各地的试点方案看，还存在着筹资渠道不够合理，个人缴费难以实施，部分试点地区保险给付仍具有机构导向等问题。这些问题是否能够得到很好的解决将成为未来长期护理保险能否在全国范围内推开的决定性因素。

（三）调整机构设置，助力下一阶段发展

2018年3月17日第十三届全国人民代表大会第一次会议审议并通过了国务院机构改革方案。改革后民政部成立了养老服务司，其职责为：承担老年人福利工作，拟订老年人福利补贴制度和养老服务体系建设规划、政策、标准，协调推进农村留守老年人关爱服务工作，指导养老服务、老年人福利、特困人员救助供养机构管理工作。这是第一次在民政部设立养老服务主管司局。同时在新成立的卫生与健康委员会成立了老龄健康司，负责组织拟订并协调落实应对老龄化的政策措施。组织拟订医养结合的政策、标准和规范，建立和完善老年健康服务体系。承担全国老龄工作委员会的具体工作。保留全国老龄工作委员会，日常工作由国家卫生健康委员会承担。民政部代管的中国老龄协会改由国家卫生健康委员会代管。①中华人民共和国民政部主页，http://www.mca.gov.cn/article/jg/zyzz/②中华人民共和国国家卫生健康委员会主页，http://www.nhc.gov.cn/wjw/wld/wld.shtml这次机构改革对养老服务相关机构设置的调整意味着养老服务工作受到了前所未有的重视。为下一阶段的养老服务发展提供了有力的保障。

六、2019开始的针对重点、难点、堵点问题的精准化推进时期

截止到2018年年底，养老机构和设施床位数达到了727.1万张，其中机构养老床位379.4万张，社区养老床位数347.8万张。享受高龄补贴老年人2972.3万人，养老服务补贴老年人521.7万人，护理补贴老年人74.8万人，综合补贴老年人3万人，享受补贴人数达到3571.9万人，2018年度养老服务相关中央财政转移支付31亿元，养老机构基本建设投资113亿元（于建明，2019）。③中华人民共和国民政部编制，《2019民政事业发展统计提要》，2019年7月编制。

但是在上一阶段已存在的机构床位空置率高、居家和社区养老专业性不足、失能老年人照护的兜底保障不充分等问题仍然没有得到彻底解决。而且针对以上问题相对容易进行的增量改革部分已初步进入有序发展，如新建小区的养老服务用房配套等。接下来需要解决的是相对难以推进的存量改革，如公办养老机构如何更好发挥兜底保障功能、如何解决老年人养老服务消费意识不强消费能力不足、如何提高居家和社区养老服务的专业性等问题。2018年机构改革后民政部成立养老服务司，卫健委成立老龄健康司，在机构设置上的这一重大调整意味着我国养老服务体系建设进入了新阶段。用精准化的推进措施解决已有养老服务体系建设中的重点、难点、堵点问题成为这一阶段的主要任务。与此相适应，这一阶段新出台的政策文件更加聚焦解决问题。

2019年3月29日国务院办公厅印发《关于推进养老服务发展的意见》，从“深化放管服改革”“拓宽养老服务投融资渠道”“扩大养老服务就业创业”“扩大养老服务消费”“促进养老服务高质量发展”“促进养老服务基础设施建设”六个方面提出二十八条措施，涉及了养老服务体系建设的重点、难点和堵点问题上百项。这一文件的特点是针对性强，对于解决土地规划、政府资金投入方式、失能老年人居家社区照护、消防审验等“老问题”具有突破性。

为了配合《关于推进养老服务发展的意见》，2019年9月20日民政部印发《关于进一步扩大养老服务供给 促进养老服务消费的实施意见》，同年10月23日卫生与健康委员印发《关于深入推进医养结合发展的若干意见》，11月27日自然资源部印发《关于加强规划和用地保障支持养老服务发展的指导意见》。养老服务体系建设在新的挑战下将取得新的发展。

七、小结

以上分五个阶段对新中国成立以来我国养老服务体系的发展历程进行了梳理。从梳理可以看出新中国成立后的养老服务体系建设始于早期的社会救济，在农村这一救济比较早地以五保的形式制度化了，而在城市针对老年人的单独的制度安排要明显晚于农村。这应该是源于计划经济下城市中单位承担了主要社会福利的职责。另外关于养老服务的社会化，一般被认为是2000年开始，但是从梳理可以看出社会化从来没有被排斥，到1978民政部成立后就已经成为了主导思路，只是由于当时的老龄化程度不高，在实践层面推动力度还不是太大。2013年养老服务体系建设进入快速发展时期以来，密集出台政策、推动试点成为主要的手段，在一系列措施的推动下养老服务体系建设取得了长足的发展，但是从政策视角看，也存在着一定的问题。

很多发达国家的社会政策主要体现在具有完善的社会法体系，主要依靠法律，并根据情况的变化对法律进行修订与完善。我们国家的主要方式是靠行政法规、部门规章等来推动。这一方式存在着效率高的优势，但也存在不足之处：一是政策碎片化严重，主要体现在政出多门、多个政策间缺乏衔接，前后政策间缺乏承继与完善；二是政策链条不完整，政策制定-政策落实-政策评估-政策反馈-政策修订，这已经是一个比较简化的政策链条，但是我国的社会政策体系更多强调政策制定，政策落实不够，政策评估和反馈等更是几乎被忽略。政策落实难主要是因为鼓励性政策过多，强制性政策相对较少，对落实缺乏约束力。由于政策评估环节的缺失，导致政策的修订难以实现。政策实施过程中遇到的问题即使通过某种渠道被反应，但由于政策本身没有设定修订环节，弥补的方式只有出台新的政策，而这常常又导致政策间互相矛盾、不协调。这些问题在养老服务体系建设中均有体现。党的十九届四中全会提出要推进国家治理体系和治理能力现代化，这为进入解决重点、难点、堵点问题精准化推进阶段的养老服务体系建设提供了最权威的理论依据，在这一理论的指导下，养老服务体系建设将得到进一步的完善。