中药熏蒸联合推拿手法治疗膝关节类风湿关节炎的临床疗效观察

聂智兴，韩大鹏，徐凯捷，姚捷，欧阳桂林

(上海市光华中西医结合医院关节外科，上海 200052)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种病因、发病机制尚不明确，以关节滑膜病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病，若早期未能及时有效地控制滑膜炎病情，可导致关节间隙狭窄、畸形甚至功能丧失，具有较高的致残率[1]。RA的有效治疗药物包括改善病情抗风湿药物、激素、生物制剂等，但不良反应较多，对于全身症状控制仍出现单一关节肿痛的患者，加大药物剂量并不能改善病情，药物不良反应反而成倍增加[2-3]。RA患者的滑膜可以产生大量的炎症因子，在关节局部形成特异性的抗原抗体复合物，破坏关节软骨和骨组织，膝关节滑膜量占人体总滑膜量的50%以上，不仅是下肢重要的负重关节，还是RA患者最常受累的关节之一，因此RA患者往往在早期即出现膝关节的间隙狭窄，关节破坏[4]。因此，早期去除滑膜并减少因滑膜炎引起的症状是提高膝关节RA患者生活质量的关键[5-6]。外科往往采用关节镜下滑膜切除术，但费用昂贵。中医学将RA纳入“痹症” 的范畴，大量的外治法应用于临床，其中包括药物外敷、贴敷、熏蒸、外洗、针刀、穴位注射等，外治法应用于局部，起效快，是治疗RA患者主要的辅助手段之一。本研究主要探讨中药熏蒸联合推拿治疗膝关节RA的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年3月至2018年3月上海市光华中西医结合医院收治的84例膝关节RA患者为研究对象。纳入标准:①符合2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟修订的RA分类标准[7]；②RA患者类风湿关节炎患者病情评价(DAS28评分)≤5.1分；③主诉膝关节肿胀疼痛2周以上；④磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)明确滑膜炎，B超检查提示膝关节滑膜增生2～3级(骨质破坏无、轻度)。⑤膝关节X线平片显示关节间隙无明显狭窄(X线平片Larson分期0～2 期)。排除标准:X线显示膝关节骨质明显破坏，其他重要器官或组织病变，系统性重症疾病及近期使用其他药物治疗者。上述患者依据随机数字法分为观察组和对照组，各42例。观察组男18例，女24例，年龄32～65岁，平均(42±5)岁；病程8个月至5年，平均(3.2±0.8)年。对照组男20例，女22例；年龄33～67岁，平均(44±5)岁；病程10个月至7年，平均(4.1±1.2)年。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得上海市光华中西医结合医院伦理委员会批准，患者及家属均签署了知情同意书。

1.2治疗方法

1.2.1基础治疗 患者均口服美洛昔康片(上海勃林格殷格翰药业有限公司生产,批号:A86501)7.5 mg，每日1次，甲氨蝶呤片(上海上药信谊药厂有限公司生产,批号:036180402)10 mg，每周1次，来氟米特片(苏州长征-欣凯制药有限公司生产,批号: 171202)10 mg，每日1次，治疗时间为20 d。

1.2.2对照组 患者入院后予以基础治疗联合温水熏蒸治疗。熏蒸时，患者躺平，熏蒸机(苏州好博医疗器械，HB1000型)内热水煮沸，控制蒸汽温度，即55 ℃，喷头置于膝关节上方，保持合适距离，每次持续时间为20 min，每日2次，治疗时间为 20 d。

1.2.3观察组 患者入院后予以基础治疗联合中药熏蒸及推拿手法治疗。药方组成:皂荚6 g、透骨草15 g、老鹤草15 g、伸筋草15 g、香加皮9 g、苏木10 g、寻骨风10 g，熏蒸方法同上。中药熏洗后30 min 行手法治疗。①放松肌肉：患者仰卧位，治疗师以拿捏、按揉手法在患侧膝关节周围及股四头肌肌肉处进行操作，放松大腿及膝关节周边肌肉群，直至髌骨前局部有温热感；再取俯卧位，以相同手法放松膝关节后侧腘绳肌，时间约为10 min。②手指点穴：用一指禅推法，手指点按股四头肌起始点，弹拨膝关节周围韧、肌腱、点按膝眼、血海、阴陵泉、阳陵泉、委中、承山、鹤顶、梁丘、足三里等穴。③整复关节：患者仰卧位，治疗师站于患侧膝关节外侧，用拇指反复推动髌骨关节，同时按压髌骨周围压痛点，手法由轻至重，再用手掌反复按揉髌骨，反复数次。④滑利关节：屈伸膝关节，治疗师一手握紧患侧膝关节腘窝处，一手握紧踝关节使膝关节反复屈伸，双手相对用力，以患者能忍受为适宜，幅度逐渐加大；膝关节屈膝状态下旋转膝关节，并配合行内、外翻的被动活动。

1.3观察指标 ①疗效评估：依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]评价临床疗效。患者的各项临床症状与关节功能恢复75%以上，为显效；患者的各项临床症状与关节功能恢复30%～75%，为有效；患者的各项临床症状与关节功能恢复不足30%，为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。②病情评估：治疗前及治疗后3周、3个月、6个月检查疾病炎症指标[红细胞沉降率(魏氏法)、C反应蛋白(散射比浊法)]及视觉模拟评分(0～10分)[9]和Lysholm膝关节功能评分[10](0～100分，关节不稳25分，是否跛行5分，爬楼梯10分，有无交锁15分，疼痛25分，是否需支撑物负重5分，肿胀10分，下蹲5分)评价关节疼痛及功能情况。③滑膜厚度测量：治疗前及治疗后3周、3个月、6个月使用MRI和高频超声进行膝关节检查，并测量髌上囊滑膜厚度。④不良反应：治疗前及治疗后3周、3个月复查血常规、肝肾功能、电解质进行不良反应评估。

2 结 果

2.1两组患者临床疗效比较 观察组治疗总有效率明显高于对照组[90.5%(38/42)比71.4%(30/42)](χ2=4.941，P=0.026)，观察组临床疗效优于对照组(Z=-4.157，P<0.001)。见表 1。

表1 两组RA患者的临床疗效比较 (例)

RA：类风湿关节炎；对照组：予以基础治疗联合温水熏蒸治疗；观察组：予以基础治疗联合中药熏蒸及推拿手法治疗

2.2两组患者病情相关指标比较 治疗后3周、3个月、6个月，两组患者的红细胞沉降率、C反应蛋白、视觉模拟评分呈下降趋势，且观察组各时点均低于对照组(P<0.05)；治疗后3周、3个月、6个月，两组患者Lysholm膝关节功能评分呈升高趋势，观察组各时点均高于对照组(P<0.05)，各指标组间、时点间、组间和时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者髌上囊滑膜厚度比较 治疗后3周、3个月、6个月，两组髌上囊滑膜厚度测量(MRI、B超检测方法)均逐渐下降，且各时点间观察组膝关节髌上囊滑膜厚度小于对照组，各指标组间、时点间、组间和时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

组别例数红细胞沉降率(mm/1 h)治疗前治疗后3周治疗后3个月治疗后6个月C反应蛋白(mg/L)治疗前治疗后3周治疗后3个月治疗后6个月对照组4243.1±7.432.2±4.427.3±5.122.2±3.436.3±8.928.2±4.315.3±5.816.4±4.2观察组4242.1±8.520.2±5.210.3±1.28.2±1.434.0±7.421.2±4.314.2±2.215.2±2.1 组间F=133.984 P<0.001F=52.548 P<0.001 时点间F=449.646 P<0.001F=487.885 P<0.001 组间·时点间F=27.163 P<0.001F=8.079 P<0.001组别例数视觉模拟评分(分)治疗前治疗后3周治疗后3个月治疗后6个月Lysholm膝关节功能评分(分)治疗前治疗后3周治疗后3个月治疗后6个月对照组427.1±0.84.9±0.4 4.3±0.34.1±0.444±656±6 60±7 68±6观察组427.0±0.83.2±0.3 3.1±0.43.2±0.345±571±5 73±4 74±4 组间F=139.313 P<0.001F=14.149 P<0.001 时点间F=1 291.893 P<0.001F=112.268 P<0.001 组间·时点间F=53.654 P<0.001F=5.057 P=0.022

RA：类风湿关节炎；对照组：予以基础治疗联合温水熏蒸治疗；观察组：予以基础治疗联合中药熏蒸及推拿手法治疗

2.4两组不良反应情况比较 两组RA患者治疗期间定期复查血常规、肝肾功能、电解质均未见明显异常，仅观察组1例患者出现轻度胃部不适，服用护胃药后好转。

3 讨 论

RA是以关节滑膜增生为主的风湿免疫性疾病，炎性滑膜和血管翳的形成在RA的发病过程中起重要作用，其所产生的各种炎症细胞因子，如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素等均可导致关节局部炎症进展，并可在局部形成大量的抗原抗体复合物，直接作用于关节软骨及骨组织，如病情不能得到有效控制，疾病进一步发展，可导致关节破坏[11]。而膝关节滑膜占全身滑膜总量50%以上，RA发病时，滑膜大量增生，炎症因子释放，直接损伤关节软骨及骨组织，并导致关节疼痛，膝关节疼痛使RA患者在不自觉的情况下选择非功能性体位制动休息，长时间处于该状态下使关节周围组织挛缩、粘连，膝关节屈曲僵硬，无法行走，进而造成不可恢复的功能障碍。

RA在中医学属于“痹症”范畴，是因外感六淫，致血气运行失调，正气不足，血脉闭塞所致，该病具有病程长且极易反复发作的特点，需长期口服激素或免疫抑制剂控制病情。近年来生物制剂的应用达到良好的效果，可以部分控制RA患者病情和延缓关节破坏，但不能完全阻止关节破坏的进程，并且在全身症状控制的情况下仍会出现单关节的肿胀、疼痛，如果加大口服用药反而导致不良反应进一步增加，此时中医外治法就具有其独特的优势。中医外治法在治疗RA方面有较好的疗效，具有起效快、靶向性高、不良反应少的特点，直接针对病变局部，是治疗RA的主要辅助治疗方式之一[12-15]。因此,药物与非药物治疗、中西医内外结合治疗等综合手段是治疗RA的最佳方案。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)；治疗后3周、3个月、6个月，观察组红细胞沉降率、C反应蛋白、视觉模拟评分低于对照组(P<0.05)，观察组Lysholm膝关节功能评分明显高于对照组(P<0.05)。李有武等[16]采用温针灸配合中药熏蒸治疗RA，治疗后疼痛视觉模拟评分、关节症状指标、中医症候量化评分、健康评估积分均较治疗前好转。牛国平[17]采用针灸配合中药熏蒸治疗治疗55例RA患者，治疗后晨僵时间、 关节压痛数、休息痛以及关节肿胀数较前好转，总有效率为92.7%。表明中药熏蒸临床疗效显著，可改善患者病情。有研究显示，B超及MRI对膝关节滑膜、软骨病变、血管翳的诊断敏感性较高[18-19]。本研究结果显示，通过MRI及B超检查，治疗后3周、3个月、6个月观察组患者髌上囊滑膜厚度均小于对照组(P<0.05)。

本研究选用中药熏蒸方中，透骨草、老鹤草、伸筋草舒筋活络，祛瘀消肿共为君药，皂荚祛痰止咳，香加皮、寻骨风祛风湿、强筋骨，苏木消肿定痛。中药熏蒸通过热力渗透入皮肤及皮下组织，可达到扩张皮肤毛囊、微小血管，加速局部血液循环的作用，药物在热力的作用下迅速被关节局部组织吸收，可促进炎性物质及水肿液吸收，从而达到减轻患肢水肿及疼痛的目的，减少口服药物的不良反应[20-22]。推拿手法可起到活血化瘀的作用，并且可以改变膝关节周围肌肉、滑膜、韧带的应力状态，有利于患者早期康复，预防关节粘连等并发症，早期便可进行规范化锻炼，为关节功能恢复创造有利条件。

组别例数髌上囊滑膜厚度(MRI)治疗前治疗后3周治疗后3个月治疗后6个月髌上囊滑膜厚度(B超)治疗前治疗后3周治疗后3个月治疗后6个月对照组424.13±0.414.13±0.323.24±0.27 2.89±0.185.14±0.414.01±0.283.21±0.233.08±0.13观察组423.22±0.323.11±0.232.26±0.13 2.16±0.135.12±0.253.23±0.182.16±0.132.21±0.23 组间F=271.529 P<0.001F=287.986 P<0.001 时点间 F=2 764.814 P<0.001F=3 250.764 P<0.001 组间·时点间F=102.401 P<0.001F=123.193 P<0.001

RA：类风湿关节炎；MRI：磁共振成像；对照组：予以基础治疗联合温水熏蒸治疗；观察组：予以基础治疗联合中药熏蒸及推拿手法治疗

总之，RA膝关节滑膜炎控制疾病进展、降低致残率的关键在于早期诊断及合理、及时的治疗。中药熏蒸联合推拿治疗类风湿性关节炎操作简单，安全可靠。