宫颈病变患者高危HPV感染及阴道菌群失调状况分析

康俭，顾玮玲

(上海交通大学医学院附属第九人民医院妇科，上海200011)

宫颈癌是妇科常见的肿瘤疾病之一，居女性生殖道恶性肿瘤疾病的首位，严重威胁女性的身心健康[1]。目前宫颈癌具体病因尚不明确，但高危型人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)持续感染在宫颈病变发生和发展过程中扮演着重要角色，大多数患者在感染HPV后病情可自行转归，但仍有少数患者因长期持续性HPV感染而诱发宫颈病变，说明在宫颈癌变过程中还有其他协同因素参与，如感染、过早性生活、阴道菌群失衡等[2-4]。阴道是一个较为复杂的微生态系统，主要由阴道菌群、免疫介质、生殖道黏膜上皮免疫细胞等组成，其中阴道菌群可维持阴道的自净作用。因宫颈充分暴露在阴道中，微生物菌群可侵袭宫颈上皮细胞，因此阴道微生态菌群发生失衡会增加慢性宫颈炎、阴道炎及宫颈病变的风险[5-6]。阴道微生态菌群失调会破坏原有的免疫防护机制，继而造成HPV异常黏附，导致致癌物质不断侵袭宫颈上皮细胞，增加癌变风险[7]。阴道微生态菌群是近年来研究的热点，但目前临床中针对阴道微生物菌群对宫颈病变的影响尚无明确定论。本研究主要分析宫颈病变患者高危HPV感染及阴道菌群失调状况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年4月至2019年6月于上海交通大学医学院附属第九人民医院进行健康体检的有性交史的女性为研究对象，研究对象均行宫颈脱落细胞学检查，剔除宫颈腺细胞异常者，对不典型鳞状细胞(宫颈脱落细胞学检查出现非典型细胞，说明宫颈细胞具有异型性，需进一步做相关检查)及以上者2 000例实施阴道镜检下活组织检查，根据病理学检查结果和细胞学结果进行分组，将细胞学为不典型鳞状细胞但病理检查结果正常者纳入对照组(n=1 703)，将细胞学为不典型鳞状细胞而病理检查结果显示为低级别上皮内瘤变者纳入低级别上皮内瘤变组(n=233)，显示为高级别上皮内瘤变者纳入高级别上皮内瘤变组(n=64)。对照组年龄20～64岁，平均(49.6±12.4)岁；低级别上皮内瘤变组年龄28～65岁，平均(51.4±13.3)岁；高级别上皮内瘤变组年龄23～64岁，平均(48.6±12.3)岁。本研究经上海交通大学医学院附属第九人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①有性交史的女性；②体检前1个月未接受相关疾病治疗者；③入组前3 d未同房者；④无精神疾病，具有认知能力。排除标准：①合并其他生殖器感染疾病者；②处于哺乳期及妊娠期者；③合并严重脏器功能障碍者；④伴有恶性肿瘤、免疫性疾病者；⑤入组前1个月服用免疫抑制类药物者。

1.3检测方法及材料

1.3.1标本采集 ①阴道分泌物：使用窥器充分暴露宫颈，于阴道侧壁中上1/3处取分泌物，放入载玻片，制作涂片，检查假丝酵母菌、念珠菌、滴虫及线索细胞等情况，另取一份标本用于检测pH值。②宫颈细胞样本获取：使用窥器充分暴露阴道，使用HPV专用刷，置入宫颈口处，顺时针旋转3～5圈后放入细胞保存液样品管中保存，并将刷头留于样品管中，瓶盖拧紧，放入冻存盒，置入-80 ℃冰箱保存待用。

1.3.2标本检测方法及结果判定标准 阴道菌群测定方法及判定标准如下。①假丝酵母菌：将采集的阴道分泌物涂片后进行革兰(碘液、龙胆紫液、沙黄溶液等)染色，使用日本OPATICAL公司生产的CX41型OLYMPUS显微镜放大400倍查找念珠菌、线索细胞等阴道病原微生物，观察到菌丝或孢子则判定为阳性，反之则判定为阴性。②滴虫：采用悬滴法，将获取的阴道分泌物涂布在载玻片上，加1滴0.9%氯化钠注射液后加盖玻片，在×400倍显微镜下检查，若观察到滴虫则为阳性，未观察到则为阴性。③细菌性阴道病参照《细菌性阴道病诊治指南(草案)》[8]：阴道分泌物呈白色、稀薄、匀质状，常黏附于阴道壁；阴道分泌物pH≥4.5；阴道分泌物线索细胞呈阳性；氨臭味试验阳性。以上项目同时满足3项及以上即可确诊为细菌性阴道炎。

高危HPV感染根据HPV-DNA检测结果判定：采用二代杂交捕获法进行检测，检测试剂盒由美国Digene公司提供，通过基因捕获及时检测HPV(16，18，21，11，35，39，45，51，52，56，58，59，68)，如相对光单位与界值点的比值≥1则判定为HPV阳性。取备用的宫颈细胞液标本，在2周内采用二代杂交捕获法检测高危HPV感染，检测过程中严格遵照试剂盒相关说明操作。

阴道分泌物pH值检测：采用潮州凯普生物化学有限公司提供的精密pH试纸进行快速测定，精密试纸pH值(3.8～5.4)置入阴道侧壁30 s后取出，与标准色板对比取pH有效值，并做好相关记录。

1.4观察指标 比较不同组别研究对象年龄情况、高危HPV感染、阴道微生态菌群感染及pH≥4.5的比例，并分析影响宫颈病变发生的危险因素。

1.5统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计数资料以例(%)表示，多组间比较采用χ2检验，采用非条件Logistic回归分析影响宫颈病变的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1三组年龄、病原菌感染及阴道pH指标比较 三组研究对象的HPV感染阳性率以及阴道pH≥4.5的比例比较差异有统计学意义(P<0.05)，高级别上皮内瘤变组的HPV感染阳性率高于低级别上皮内瘤变组、对照组(χ2=15.158，P<0.001，χ2=322.785，P<0.001)，阴道pH≥4.5的比例高于低级别上皮内瘤变组、对照组(χ2=4.062，P=0.044，χ2=99.208，P<0.001)；低级别上皮内瘤变组高于对照组(χ2=480.460，P<0.001；χ2=169.650，P<0.001)。三组研究对象中年龄≥45岁的比例以及细菌、滴虫、假丝酵母菌的感染率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2pH值、高危HPV感染与宫颈病变的回归分析

将高危HPV感染(赋值：1=感染，2=未感染)、pH值(赋值：1=≤4.5,2=>4.5)作为自变量，将检出不典型鳞状细胞的患者是否发生宫颈病变作为因变量，行多项非条件Logistic回归分析。结果显示，pH≥4.5和高危HPV感染可能是影响宫颈病变发生的因素(P<0.05)。见表2。

3 讨 论

高危型HPV持续感染是导致宫颈病变及癌变的最主要的危险因素，当机体内宿主细胞的防御功能出现缺陷时，HPV会侵袭宫颈上皮细胞，从而出现持续性感染，导致宫颈病变，最终诱发浸润性宫颈癌[9-10]。HPV感染初期，HPV可在宫颈上皮细胞保持少量复制，并且在HPV复制过程中会出现病理性凋亡，因此早期HPV感染可自行转归，但部分患者病情无法自行有效控制，会继续发展为宫颈病变，因此在HPV感染过程中可能有其他因素的参与[11-12]。研究指出，阴道微生态失调与高危HPV有一定的相关性，阴道菌群失调会促进宫颈内HPV的表达，增加感染严重程度，继而诱发宫颈细胞学变化，因此阴道微生态菌群环境在高危HPV持续性感染及宫颈病变中扮演重要角色[13-14]。

表1 三组研究对象在年龄、病原菌感染情况以及阴道pH值方面的比较 [例(%)]

HPV：人乳头瘤病毒;a与对照组比较,P<0.05;b与低级别上皮内瘤变组比较,P<0.05

表2 pH值、高危HPV感染与宫颈病变的回归分析

HPV：人乳头瘤病毒

阴道微生物菌群是一个动态平衡的生态系统，其中乳酸菌占比最高，其能够将阴道上皮细胞内的糖原转化为乳酸，继而有效维持阴道内pH值在稳定范围内(3.8～4.4)，抑制阴道内其他致病菌的生长和繁殖，维持阴道菌群的动态平衡[15-16]。当阴道菌群失调时，可发生以阴道菌群和阴道pH值异常为特征的改变[17]。由于阴道菌群对宿主的体液免疫、细胞免疫以及非特异免疫(如补体激活和巨噬细胞吞噬功能)有一定的影响[18]，因此宫颈细胞亚失调状态会导致阴道微生态免疫力降低，增强细菌及病原微生物的侵袭力，增加阴道感染风险。此外，细菌感染会使乳酸杆菌减少或消失，破坏阴道内环境稳态，导致阴道pH值出现异常，降低阴道免疫功能，增加消化链球菌、加德纳菌等感染风险，延长鳞状上皮内化生时间，促进上皮细胞发育不良，并通过产生丁酸等代谢产物造成上皮细胞损伤，增加HPV感染及发生宫颈病变的风险[19]。因此，pH值是评价微生态菌群是否失调的一个重要指标。本研究结果显示，高级别上皮内瘤变HPV感染阳性率以及阴道pH≥4.5的比例高于低级别上皮内瘤变组、对照组，且Logistic回归分析显示高危HPV感染及pH≥4.5可能是影响宫颈病变发生的危险因素。

细菌性阴道炎会导致菌群失调、pH值升高，继而导致中性粒细胞功能减退。相关研究指出，细菌性阴道炎与宫颈病变并无显著相关性[20]。本研究结果显示，对照组、低级别上皮内瘤变组以及高级别上皮内瘤组的细菌阳性感染率比较差异无统计学意义，说明细菌感染可能与宫颈病变程度无关，亦有可能是因为抽样人群存在差异。因此需进一步增加研究样本，综合分析相关因素进一步探讨。假丝酵母菌又称“念珠菌”，是一种真菌，多潜伏在阴道黏膜上，正常情况下不会诱发疾病，但当阴道微生态菌群失调、pH值增加或机体免疫力下降时会诱发感染性疾病[21-22]。本研究结果显示，对照组、低级别上皮内瘤变组以及高级别上皮内瘤组的假丝酵母菌阳性感染率，比较差异无统计学意义。考虑到携带假丝酵母菌会提高阴道微生态菌群抵抗HPV侵袭的敏感性，并降低阴道pH值，因此认为假丝酵母菌感染不会增加HPV持续感染风险。本研究尚缺乏大样本研究数据，研究仍具有一定局限性，因此需全面考虑做进一步探索分析。

综上所述，随着宫颈病变级别的增加，HPV感染阳性率和pH≥4.5的发生率也显著增加，阴道菌群失调状况越严重。高危HPV感染及pH≥4.5可能是影响宫颈病变发生的危险因素，推测HPV感染与pH值的早期检测可以作为早期评估宫颈病变的方法，同时对阴道菌群失调状况的早期评价有一定指导价值。