椎间孔镜治疗退行性腰椎管狭窄的临床疗效及其对腰椎功能评分的影响

陈培，戴春宏，彭和兵，王伟，吕昊

(1.安徽省皖南康复医院骨科，安徽 芜湖 241000； 2.河北医科大学第一医院骨科，石家庄 050031)

退行性腰椎管狭窄(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是指由于腰椎后天长期劳损、退变等因素引起的一处或多处腰椎椎管、神经根管狭窄病变，刺激、压迫神经根或马尾神经导致活动受限、腰腿疼痛等症状的临床综合征，好发于中老年人群，中医将其纳入痹症、腿痛或腰腿痛范畴[1-2]。研究显示，原发性椎管狭窄约占腰椎管狭窄的3%，继发性椎管狭窄约占腰椎管狭窄的97%，其中DLSS占70%[3]。临床上，DLSS保守治疗效果欠佳，常需手术治疗，外科手术治疗可从根本上解除DLSS病变，但传统开放式手术的创伤较大、疼痛度高，不利于患者的术后恢复[4]。随着微创技术的发展，微创椎间孔镜在DLSS手术治疗中的应用日益广泛[5]。与传统手术相比，微创椎间孔镜具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，为DLSS的治疗提供了新的途径[6]。本研究主要探讨椎间孔镜治疗DLSS的临床疗效及其对患者腰椎功能评分的影响，以期为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年5月至2017年5月安徽省皖南康复医院骨科收治的98例DLSS患者的临床及随访资料。根据手术方式不同分为观察组和对照组。观察组50例，其中男27例、女23例，年龄50～86岁，平均(65±6)岁；病程1～7年，平均(2.7±1.5)年；病变节段：L2/L3病变8例，L3/L4病变12例，L4/L5病变17例，L5/S1病变13例。对照组48例，其中男25例、女23例，年龄50～85岁，平均(65±6)岁；病程1～6年，平均(2.6±1.6)年；病变节段：L2/L3病变7例，L3/L4病变12例，L4/L5病变18例，L5/S1病变11例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经安徽省皖南康复医院伦理委员会批准。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①具有DLSS的临床症状(如神经根压迫症状、间歇性跛行、腿痛重于腰痛)，并经影像学检查确诊DLSS患者[7]；②系统保守治疗时间超过6个月，疗效不佳者；③视觉模拟评分(visual analogue scores，VAS)<6分；④临床及随访资料完整者。排除标准：①影像检查提示以中央型为主的多节段腰椎管狭窄，并严重后纵韧带骨化；②严重脊柱侧弯者；③合并其他重大器官、系统功能损伤等无法手术治疗者。

1.3手术方法

1.3.1观察组 采用椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术+椎管扩大成形术+神经根松解术治疗，患者取侧卧位，根据术前影像学检查和术中C臂机定位腰椎病变，根据患者体型、脊柱形态以及髂嵴位置确定椎间孔镜穿刺部位和方向，选取最合适的旁开距离，逐层局部浸润麻醉，穿刺成功后退出穿刺针芯，插入导丝，于穿刺点作1 cm左右切口，沿导丝方向由细到粗扩大、建立软组织通道；随后，再次插入导丝，以4～9号螺旋骨钻逐级磨除上关节突并到达预定位置，建立手术操作通道。

经建成手术操作通道退出穿刺针，插入椎间孔镜，使用0.9%氯化钠注射液持续冲洗以保持手术视野清晰，并维持良好摄像效果。在椎间孔镜下取出磨碎的骨屑，移动椎间孔镜显露并清除部分病变黄韧带及松弛纤维环，显露并减压松懈神经根，对增厚黄韧带进行切除和修整，摘除椎间隙病变纤维环和髓核组织，磨掉增生骨赘，伴椎间孔和侧隐窝狭窄患者，还需切除部分上关节突，以扩大椎管和侧隐窝。探查与硬膜囊伴行的神经根，行直腿抬高试验观察神经根滑动情况，观察患者腹压增加时(咳嗽)椎间盘内有无松软髓核溢出，若患者患肢疼痛、麻木感消失，母趾肌力恢复正常，表明手术效果良好，行射频电凝止血并修复纤维环，随后移出椎间孔镜，缝合切口，术毕。术后患者进行常规对症支持治疗。

1.3.2对照组 采用传统开放椎板切除减压术+椎管扩大成形术+椎间盘髓核摘除术+椎间植骨融合内固定术治疗。患者取仰卧位，全身麻醉，以病变椎体部位为中心取后正中入路，切口长7～15 cm，经C臂机辅助将椎弓根螺钉拧入病变椎体，暴露并切除病变部位椎板关节突和棘突，切除增厚的黄韧带，清除椎间盘髓核，扩大神经根管和侧隐窝，植骨后置入融合器，冲洗切口，放置引流管，逐层缝合，术毕。患者术后给予常规对症支持治疗。

1.4观察指标 ①手术情况，包括手术时间、术中出血量、卧床时间、住院时间及并发症(如切口感染、痛觉过敏、皮肤感觉麻木、神经根损伤)发生情况。②临床疗效，根据Mac Nab评估术后6个月的临床疗效[8]，优：临床症状消失，阳性体征全部转为阴性，疼痛强度<2分，恢复正常生活以及工作；良：临床症状明显减轻，2、3项阳性体征转为阴性，疼痛强度为2～4分，可适应劳动强度较轻的工作；可：临床症状有所减轻，1项阳性体征转为阴性，疼痛强度为4～6分，影响生活和工作，仍需继续治疗；差：临床症状和体征无改善，甚至有加重趋势。总有效率=(优例数+良例数+可例数)/总例数×100%。③根据VAS[9]、Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[10]评估两组患者术前及术后6个月的疼痛和功能改善情况。④采用日本骨科协会(Japanese Orthopedic Association，JOA)评分(11分法)[11]评定患者术前及术后24个月临床症状改善情况，其中JOA评分从主观症状、临床体征、日常活动受限、膀胱功能4个维度进行评价；采用Lehmann腰椎功能评分[12]评估患者术前及术后24个月的腰椎功能。

2 结 果

2.1两组患者手术情况比较 观察组手术时间长于对照组，术中出血量少于对照组，卧床时间、住院时间短于对照组，术后并发症发生率低于对照组(P<0.05或P<0.01)，见表1。

表1 两组DLSS患者手术情况比较

DLSS：退行性腰椎管狭窄；对照组：传统开放椎板切除减压术+椎管扩大成形术+椎间盘髓核摘除术+椎间植骨融合内固定术；观察组：椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术+椎管扩大成形术+神经根松解术；a为χ2值，余为t值

2.2两组患者临床疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组[94.0%(47/50)比81.2%(39/48)](χ2=4.683，P=0.030)，观察组临床疗效优于对照组(Z=2.583，P=0.010)，见表2。

表2 两组DLSS患者临床疗效比较 (例)

DLSS：退行性腰椎管狭窄；对照组：传统开放椎板切除减压术+椎管扩大成形术+椎间盘髓核摘除术+椎间植骨融合内固定术；观察组：椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术+椎管扩大成形术+神经根松解术

2.3两组患者手术前后VAS、ODI评分比较 两组患者手术前VAS评分、ODI比较差异无统计学意义(P>0.05)；手术后，观察组VAS评分、ODI指数低于对照组(P<0.05)，两组各指标组间、时点间、组间和时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

2.4两组患者手术前后JOA、Lehmann腰椎功能评分比较 两组患者手术前主观症状、临床体征、日常活动受限、膀胱功能、JOA总分、Lehmann腰椎功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；手术后，观察组主观症状、临床体征、日常活动受限、膀胱功能、JOA总分、Lehmann腰椎功能评分明显高于对照组(P<0.05)，两组各指标组间、时点间、组间和时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表3 两组DLSS患者手术前后VAS、ODI比较 (分，

DLSS：退行性腰椎管狭窄；VAS:视觉模拟评分；ODI：Oswestry功能障碍指数；对照组：传统开放椎板切除减压术+椎管扩大成形术+椎间盘髓核摘除术+椎间植骨融合内固定术；观察组：椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术+椎管扩大成形术+神经根松解术；a与对照组比较，P<0.05

表4 两组DLSS患者治疗前后JOA、Lehmann腰椎功能评分比较 (分,

DLSS：退行性腰椎管狭窄；对照组：传统开放椎板切除减压术+椎管扩大成形术+椎间盘髓核摘除术+椎间植骨融合内固定术；观察组：椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术+椎管扩大成形术+神经根松解术；JOA：日本骨科协会评分；a与对照组比较，P<0.05

3 讨 论

DLSS是中老年腰腿疼痛的常见病因，保守治疗效果不佳，外科手术是解除DLSS病变的主要方法。传统手术治疗主要采用开放式椎板切除、椎间盘髓核摘除、椎间植骨融合内固定等方式，能够有效缓解患者活动受限、腰腿疼痛、肢体麻木的症状，但创伤较大、患者疼痛度较高，不利于患者术后恢复[13-14]。微创椎间孔镜手术可在维持腰椎稳定以及彻底减压的基础上保留患者脊柱的完整性，手术创伤较小，有效缩短了患者术后恢复时间，并可改善患者的手术疼痛程度[15-16]。

本研究结果显示，观察组手术时间较对照组明显延长，但术后患者卧床时间、住院时间、术中出血量均较对照组减少，并发症发生率较对照组低，且观察组总有效率明显高于对照组，可见，微创椎间孔镜手术治疗DLSS时具有明显优势。陈付强等[17]采用椎间孔镜治疗40例老年DLSS患者并随访6个月，研究显示，椎间孔镜治疗DLSS的总有效率为95.0%，且术后患者VAS评分、JOA总评分均明显改善，本研究结果显示，观察组术后半年观察组VAS评分、ODI均较对照组低，与上述研究结果一致。由此可见，微创椎间孔镜手术治疗DLSS较传统开放式手术更具优势，由于椎间孔镜活动空间大、操作灵活、视野清晰宽广，能够更全面地观察腰椎病变(如间盘、神经根和硬膜囊)。微创椎间孔镜技术可维持腰椎稳定性以及有效的椎间孔减压，并可保留患者脊柱完整性，与传统手术相比，患者组织损伤较小，脊柱后方韧带复合结构的完整性保留较好，有效降低了老年DLSS术后腰椎不稳等的发生率[18]。本研究结果显示，观察组患者JOA、Lehmann腰椎功能评分明显高于对照组，观察组患者术后各功能恢复改善情况明显优于对照组。可见，椎间孔镜下DLSS手术患者术后的腰椎功能恢复较好。

DLSS椎间孔镜治疗的关键是将工作通道建立在通过下位椎体上关节突的中上1/3位置的正位棘突连线中点，侧位椎体后缘连线椎间盘层面位置[19]。该位置椎间孔镜视野宽广，既可切除增厚的黄韧带，又可摘除椎间盘和突出髓核，可在很大程度上扩大椎管，减压神经根[20]。椎间孔镜手术在局麻下进行，可降低患者的麻醉风险、缩短患者术后卧床时间、减少术后下肢血栓形成等并发症的发生[21]。目前微创椎间孔镜手术还存在一定的局限性，对操作者的技术要求较高，减压截骨操作受手术通道影响较大等[22]。

综上所述，微创椎间孔镜技术治疗DLSS可准确摘除病变腰椎髓核、松解神经根，达到快速彻底的减压目的，并可明显减少术中出血量和手术时间，有效缓解腰腿疼痛，恢复患者腰椎功能，临床疗效较佳。