朗格汉斯组织细胞增多症1例并相关文献复习

张荣耀，李 娜，张露璐，李章志，宋 斌，张 霞，万楚成 (湖北省十堰市太和医院血液内科，湖北 十堰 442000)

朗格汉斯组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis，LCH)，又称组织细胞增生症X，主要以朗格汉斯细胞浸润为特点，是一种病因不明、可造成全身任意一个或多个器官损害的疾病，临床表现多种多样，临床极易误诊。肺朗格汉斯组织细胞增生症(PLCH)又称肺组织细胞增生症X，属于LCH的一分型。本文对于2017年我院确诊的1例累及肺脏以及其他器官的PLCH的进行总结，并进行相关文献复习。为该病的临床诊疗提供帮助。

1 病历摘要

患者，男，29岁，因“胸痛、胸闷、气促40余天”入院。患者40余天前干农活时突发右侧胸痛，为针刺样疼痛，随即感胸闷、气促、呼吸困难，伴咳嗽，无明显咳痰，伴心慌，无咯血，无喘息，无发热、盗汗，无大汗淋漓，无意识障碍。起病后于当地医院治疗(具体不详)，症状无缓解，遂于竹山县人民医院住院治疗，查胸部CT示右侧气胸、左肺下叶感染性病变、双肺多发肺大泡、右侧胸腔积液，予以胸腔闭式引流、抗感染、平喘、化痰等治疗，效果欠佳。既往史：2年前发现有前列腺炎；2016年4月于当地医院发现萎缩性胃炎；否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；无“结核、肝炎”病史；否认药物、食物过敏史；无吸烟饮酒史。入院体检：T 37.4℃，P 95次/min，R 20次/min，Bp 149/83 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，SpO299%(未吸氧)，神清合作，自动体位，营养中等，左下唇可见皮肤色素沉着、多发斑丘疹及湿疹样改变，唇内侧可见肉芽组织、口腔溃疡，全身皮肤黏膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，右侧胸壁肋间隙增宽，双肺呼吸音粗糙，右下肺闻及少许湿啰音，心界不大，R 95次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，肝区叩痛阴性，移动性浊音阴性，双下肢不肿。门诊资料：2017年3月8日～2017年4月5日竹山县人民医院出院小结一份示：3月8日胸部CT提示右侧气胸(肺组织压缩约90%)、双肺多发小肺大疱、第1腰椎(L1)椎体骨质破坏；3月15日复查胸部CT示：右侧气胸治疗后复查、左肺下叶及右肺感染性病变、双肺多发肺大泡、右侧胸腔积、L1椎体骨质破坏。入院后查胸部CT示：双肺弥漫含气囊腔，以上肺及肺内带为著，较大者范围约8.7 cm×5.7 cm，形态不规则，境界清楚，邻近肺组织受压；肺内散在结节灶及条索灶；右侧胸腔少量积液；L1骨质破坏，境界较清楚。考虑为：组织细胞增生症X首先考虑。口腔内左侧下颌新生物病检示：镜下可见间质内见弥漫生长的肿瘤细胞，瘤细胞核皱褶，部分细胞可见核沟，胞浆丰富，略嗜酸性，背景内散在淋巴细胞及嗜酸性粒细胞；免疫组织化学检查结果：CD1a(+)，S-100(+)，Langerin(+)，CD68(-)，MPO(-)，LCA(-)；结合免疫组织化学检查结果诊断为LCH。肺部、椎体骨折、牙齿脱落多、黏膜损伤为组织细胞浸润所致。 患者行以环磷酰胺(CTX)、长春瑞滨、阿霉素为主的联合方案化疗，复查肺部CT提示肺部气胸较前明显好转，并持续在我院行巩固治疗。

注：①为纵隔窗；②为肺窗，箭头所示为新生物，右侧胸腔积液伴有肺部病变；③口腔内左侧下颌新生物病理切片提示弥漫生长的肿瘤细胞，瘤细胞核皱褶，部分细胞可见核沟，胞浆丰富，略嗜酸性，背景内散在淋巴细胞及嗜酸性粒细胞，并检测出CD1a(+)，S-100(+)，Langerin(+)

2 讨论

LCH是一种肿瘤性疾病，以大量朗格汉斯细胞增生、浸润和肉芽肿形成，伴有数量不等的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞及多核巨细胞浸润，引起组织破坏，导致器官功能障碍，以单核巨噬细胞系统中特定树突状细胞和网状细胞增生为共同特点。LCH通常发生在儿童[1]，LCH发病率约为3/100万～5/100万，发病高峰在1～3岁，男女比例为(1.2～2)∶1，成人发病率很低。该病比较少见[2]，临床表现多样，轻者仅累及皮肤，重者累及骨、肺、肝、脑等多器官并造成脏器功能损害。PLCH为一种少见肺部间质性疾病，可以LCH单一肺部受累，亦可多系统受累。LCH侵犯肺部可分为两类：一类是肺部受累为全身多系统表现之一，多见于小孩，另一类为仅累及肺部，无其他器官系统病变，主要发生在20～40岁成年人，大多有吸烟史，儿童少见[3-4]。本文报道的1例多系统病变的成人PLCH国内报道较少见。

PLCH可以是HSC、LS和EG多系统病变的一部分，也可局限于肺内，国内对于该病的报道多见于儿童，成人LCH报道较少见。PLCH患者一般起病隐匿，易被误诊为肺炎或咳嗽变异性哮喘等，延误病情，最常见的症状是咳嗽、呼吸困难、胸痛、发热、咯血等，但这些症状特异性差；该病还可有其他系统受累，如骨骼肉芽肿、口腔、牙龈、脾脏等[5]，但多系统病变一般预后不良。口腔发病率约7.7%，表现为口腔黏膜病变及牙周损伤[6]。LCH病初肺部影像学均无特异性改变。本例患者主要表现为胸闷、活动后气短及呼吸困难，伴有咳嗽、咳痰，未引起患者重视，后因胸闷、呼吸困难症状逐渐加重，并出现系统症状，延误了患者治疗，患者长期有口腔溃疡，伴有牙齿脱落未引起患者重视，考虑为口腔病变所致，行肺部CT提示椎体损害，提示骨骼病变。因此，胸闷、呼吸困难伴有系统症状，治疗未见好转，需重新评估，动态复查，需警惕PLCH的可能。

研究显示，通过临床影像分析可诊断出84%的PLCH，诊断特异性可达100%。PLCH不同时期影像学改变不一。 LCH肺部浸润早期可表现为双肺内广泛分布的细支气管周围渗出的小斑片影、磨玻璃影和小结节影，也可以融合成大片状[7-8]；病变中晚期，可出现肺气肿及大小不等囊状影，最终可形成蜂窝肺，病变晚期可反复出现气胸，导致患者反复出现胸闷、憋气症状。本例患者病初表现为胸闷、气促症状，并反复出现气胸症状，考虑为LCH侵犯肺部组织所致。PLCH一般不累及胸膜，因此在CT上无胸膜增厚、粘连等相关表现。本例患者出现典型的肺大泡及气胸表现，加之肺外病变如口腔黏膜、牙齿脱落骨骼损伤等，进一步支持原发病诊断。

LCH是以朗格汉斯细胞异常增生为主要病理特征的罕见疾病[9]。朗格汉斯细胞来源于胎肝的单核细胞和卵黄囊的巨噬细胞，而非髓系祖细胞系[10]。LCH的主要病理变化为病理组织中存在数量不等的朗格罕斯细胞(Langerhans cell，LC)异常增生、嗜酸粒细胞浸润和数量不等的多核巨细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、浆细胞和纤维母细胞。确诊关键是病变组织找到LC以及CDla或Langerin(CD207)染色阳性[11-12]。LCH不管病变位于何部位，组织病理学特征基本相似。因此对于多系统受累的PLCH可通过其他受累的组织、器官，如皮肤、骨、淋巴结等部位进行活体组织检查获取病理依据；本例患者通过口腔黏膜活体组织检查以及典型的肺部影像学检查确诊，通过口腔黏膜活体组织检查病理变化为病理组织中弥漫生长的肿瘤细胞，瘤细胞核皱褶，部分细胞可见核沟，胞浆丰富，略嗜酸性，背景内散在淋巴细胞及嗜酸性粒细胞，并检测出CD1a(+)，S-100(+)，Langerin(+)，与相关文献报道相一致[13]。

LCH为少见的一种疾病，多见于儿童，在成人更为罕见，临床表现复杂多样，缺乏特异性症状和体征，其治疗暂无统一的标准，目前尚无特效方法[14]。目前诱导治疗反应率约为80%，5年存活率为81%。临床上常用的一线治疗方案为VBL联合泼尼松，小剂量激素及口服小剂量红霉素可改善肺间质纤维化，结合临床分级及预后等，采取个体化的治疗措施，多主张全身联合化疗，常用的化疗方案为激素加VP16、VCR、CTX、AraC、MTX等[15]。仅累及单系统的局限性病变常有自愈倾向，预后最好；多系统受累病变且伴有脏器功能障碍者预后最差，即使进行系统性化疗，其病死率仍居高不下。本例患者行激素、CTX等方案治疗后，肺部症状基本消失，目前病情持续为稳定状态，肺部病变较前好转。

总之，PLCH容易误诊、漏诊，病理学检查是其诊断主要方法。肺部症状常表现无特异性，肺部影像学多见为肺大泡及反复发作性气胸。目前无统一治疗方案，若出现多系统损伤预后较差。