1 554例超重/肥胖人群的中医体质类型分析及临床防治思路探索

尹艳，王世燕，孙志新，吕娜，李宛芝，方可仁，王奕丹，凌桂晨

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

肥胖是由于体内脂肪体积和脂肪细胞数量的增加导致的增加，或体脂的百分比异常增高，并在某些局部形成过多的脂肪沉积[1]。徐铖等[2]研究表明,黑龙江省成人肥胖与心血管疾病的发生显著相关。现代临床研究表明[3-8]，肥胖与高血压病、血脂异常、糖耐量异常、代谢综合征及其他慢性疾病的发生有密切的相关性。

我国肥胖的发病率较高[9-12]，基于我国CHNS数据库的调查研究显示[12]，从1989—2009年的20年间我国人口超重/肥胖的年均增长率为48.9%。2004年、2007年和2010年我国18～64岁成人的超重率分别为23.8%、26.6%、30.6%，肥胖率分别为7.2%、7.7%、12.1%，呈现出逐年增长的趋势。翟屹[13]的研究显示,从2002年—2012年,我国成年人各型肥胖率持续增长。肥胖率的升高，意味着我国各种慢性病发生风险也越来越高，通过对肥胖的预防及控制可以有效降低相关慢性疾病的发生风险。《“健康中国2030”规划纲要》提出实施慢性病综合防控战略，加强中医治未病的建设。以中医治未病思想为指导，构建整体观念，能充分发挥中医药在慢性病预防控制中的优势。研究显示[14-16],肥胖的发生与中医体质有密切的相关性，通过中医体质管理，可以有效减重，改善血脂、血糖等各项异常指标。由于不同地区气候及饮食生活习惯的差异较大，不同地区人群的体质分布也有不同,所以在大范围内统计的与超重/肥胖相关性较高的体质不能对某一特定群体做出针对性指导。本研究通过分析黑龙江地区超重/肥胖人群的中医体质分布规律，得出与该超重/肥胖人群相关性较高的中医偏颇体质类型，对于中医防治肥胖、建立中医健康管理体系及降低慢性病发病率有重要意义。

1 资料和方法

1.1 数据来源

选择2017年1月—2018年12月黑龙江中医药大学附属第一医院治未病中心体检人员共2 988例作为样本数据库。

1.2 纳入标准

1)年龄≥18周岁；2)完整填写中医体质辨识量表,信息无缺漏者。

1.3 排除标准

1)年龄<18周岁；2)已知患有某种导致肥胖的内分泌代谢性疾病；3)中医体质辨识量表填写不完整或基本信息缺失。

1.4 中医体质类型诊断

按照2009年中华医学会发布的《中医体质分类与判定》[17]中的《中医体质分类与判定量表》对患者进行中医体质类型进行判断。当9种体质类型中所有偏颇体质的转化分<30分，平和质的转化分≥60分时判断为平和质; 当偏颇体质中任何一种体质的转化分≥40分属于此偏颇体质。

1.5 超重和肥胖的诊断标准

参照《中国成人超重和肥胖的预防控制指南》[1]制定，BMI≤18.5 kg/m2为体重过低，18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2为正常体重，24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖。

1.6 统计学方法

用Excel表格进行基本信息和数据的录入，统计分析使用SPSS22.0统计学软件完成。本研究数据均为计数资料，使用卡方检验对性别进行差异性检验,以P≤0.05为具有统计学意义；年龄、中医体质类型与肥胖的相关性分析均采用频数与百分率比较的方式得出。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共2 988例研究对象中，体重过低者86例，体重正常者1 348例，超重者956例，肥胖者598例，分别占总人数的2.88%，45.11%，32%和20.01%；年龄最小者为18岁，最大者60岁，以每10岁作为一个年龄段划分，随着年龄的增长超重与肥胖者所占的比重呈现逐渐增长的趋势,见图1。男性超重与肥胖的比例为56.49%、71.91%，分别是女性的1.3倍和2.56倍，表1可见男性与超重和肥胖的发生有显著的相关性，男女之间有统计学意义。

图1 不同体重在各年龄段所占百分比分布图

表1 不同性别超重/肥胖人群的分布情况

2.2 超重与肥胖者中医体质类型分析

在此样本数据中，超重人群中，排名前三的中医体质类型分别是气虚质(42.36%)>阳虚质(32.22%)>湿热质(29.60%)；肥胖人群中，排名前三的中医体质类型分别是气虚质(38.13%)>湿热质(36.12%)>痰湿质(33.78%)。结果见表2。

表2 超重/肥胖人群的中医体质类型分布[例(%)]

2.3 超重与肥胖者中医兼夹体质类型分析

在此样本数据中，超重与肥胖者单一体质904例(58.17%)，包括平和质455例(50.33%)和单一偏颇体质449例(49.67%)。兼夹体质650例(41.83%)，包括2种兼夹体质者162例(10.42%)，3种兼夹体质者121例(7.79%)，4种兼夹体质者109例(7.01%)，5种兼夹体质者100例(6.44%)，6种兼夹体质者63例(4.05%)，7种兼夹体质者55例(3.54%)，8种兼夹体质者40例(2.57%)。2种兼夹体质中排名前二的体质：超重者为气虚气郁质18例(18.75%)、气虚阳虚质14例(14.58%)；肥胖者为湿热痰湿质12例(18.18%)、气虚痰湿质8例(12.12%)。3种兼夹体质中排名前二的体质：超重者为气虚阳虚气郁质14例(17.95%)、气虚阳虚痰湿质6例(7.69%)；肥胖者为气虚痰湿湿热质11例(25.58%)、阴虚痰湿湿热质7例(16.28%)，详见表3、图2。

表3 超重/肥胖人群兼夹体质类型分布表

图2 超重/肥胖人群2种和3种兼夹体质类型分布图

3 讨论

3.1 超重和肥胖人群中医体质类型分析

黑龙江地区超重和肥胖人群的中医体质类型以阳虚质、气虚质、湿热质居多，且多为兼夹体质，这与其他文献报道[14-17]的超重/肥胖与痰湿质、气虚质、湿热质的关系最为密切基本一致，该地区超重/肥胖人群除了气虚质、湿热质这两种常见与肥胖相关性较高的中医体质外，阳虚质是其特有的中医体质类型。综合分析以上体质的产生可能有以下原因：1)地域因素。人处于天地之间，禀四时之气而生，因此不同地域环境的人体质也不相同。《素问·异法方宜论》[18]云：“北方者，天地所闭藏之域也。其地高陵居，风寒冰冽……脏寒生满病”，《素问·阴阳应象大论》云：“阴胜则阳病……阴胜则寒”。黑龙江地处中国极北之地，气候多寒凉，寒为阴邪，其性凝滞，易伤阳气，其中于人，多损伤脾肾之阳气，出现形寒肢冷，完谷不化、下利清谷等证 。2)饮食文化。当地人嗜酒、喜食肉食、饭菜量大、喜欢腌制、熏烤之品[19-21]，饮食多偏咸偏油，过食肥甘炙博之品，脾胃运化失司，水湿不化，湿热蕴结，导致湿热质的产生，《素问·痹论》有云:“饮食自倍，脾胃乃伤”，《素问·奇病论》:“肥者令人内热，甘者令人中满”，《景岳全书》：“凡肥甘酒醴，辛热炙博之物，用之过当，皆能致浊。此湿热之由内生者也”。加之现代人生活水平的提高和饮食习惯的改变，经常吃反季节水果及各种冷藏、冰冻食品，如夏日冰镇啤酒，冬日西瓜均会损伤人体阳气，导致阳虚体质的产生。3)起居无常。《医理辑要》有言：“易劳伤者, 中气必损”，现代人工作紧张，生活压力大，平素熬夜过多及过度使用电子产品等对身体损耗较大，如不能及时调整恢复，日久便会导致人体元气的亏损，出现气虚体质的表现。

在超重人群中，气虚、阳虚、气郁为常见的兼夹体质类型，肥胖人群中则气虚、痰湿、湿热体质类型兼夹较多。究其根源，皆与脾胃虚损有关。《脾胃论》[22]有云：“脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收，……,食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，……，面色恶而不和，乃阳气不伸故也”。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃虚损，阳气不足则脾胃无以腐熟水谷，水谷精微化生不足，气血生化乏源，四肢肌肉失于濡养，从而出现四肢怠惰不收，气短懒言神疲等气虚诸症。《景岳全书》云：“凡脾肾不足, 及虚弱失调之人, 多有积聚之病。盖脾虚则中焦不运, 肾虚则下焦不化, 正气不行, 则邪滞得以居之”，人之一身阳气根于命门之火，在下之肾阳不足，失于蒸腾温化，中焦脾胃之气机难于运转，进而导致水湿不运、人体代谢产物累积而形成肥胖，两者相互影响，故气虚为阳虚之渐,阳虚为气虚之极。脾在志为思，过思则气结。脾为己土，以太阴而主升；胃为戊土，以阳明而主降，人体气机升降全赖中央脾土的调节，土虚则木来乘之，气虚则易气郁，故《四圣心源》有云：“土虚木贼，为诸病之本，土气不亏，不成大病也。”肥胖是由超重发展而来，气虚阳虚日久则会产生痰湿与湿热。《神农本草经疏》[23]有言:“胃病则水谷不能以时运化，羁留而为痰饮”，脾胃虚弱，津液运化失职，水湿停聚于内，进而聚湿生痰。此时不注重脾胃调节，一味贪食肥甘厚味之品，鱼生火，肉生痰，不仅湿邪难去，湿与热结，反更酿生湿热，导致体质更加复杂难以调治。

3.2 防控思路

3.2.1 顾护脾胃，温养阳气，兼调气机

大多数超重/肥胖人群仅通过大量节食、增加运动量来达到减重的目的，或者服用减肥药，而不知调理体质的重要性。超重/肥胖患者脾胃本虚，再加之节制饮食，营养摄入不足且单一，反致脾胃虚损更重。本已气虚，而反以运动劳倦复伤其气，减肥效果往往不如人意。而服用减肥药可对人体不同系统产生明显的不良反应[24]。一些中药减肥保健品则通过加入大黄、番泻叶等一些泻下之品，使人体失去蛋白质、水分造成体重降低的假象，结果往往造成胃肠功能低下，电解质紊乱，实不可取。《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求于本”， 脾胃化生水谷精微，为人体后天之本，通过调补脾胃，可以增强人体代谢能力，避免脂肪的过多积累。临床治疗中可以采用六君子汤健脾益气，并佐以干姜、肉桂、附子、肉苁蓉、淫羊藿等温补脾肾之阳，《外经微言》载：“阴胜者，非阴盛也，命门火微也”“命门火旺，则寒不能入”；同时加入柴胡、香附、佛手、香橼等疏肝理气的药物，肝脾同治。如《金匮要略》所言：“见肝之病，知肝传脾当先实脾”。除此以外，配合艾灸以及温阳类的穴位贴敷，或针刺足三里、丰隆、中脘、太冲等穴位，或穴位埋线等中医特色治疗方法[25-26]，可对超重及肥胖患者的治疗起到事半功倍的效果。

3.2.2 清泄湿热，标本同治

叶天士有言：“热自湿中而起,湿不去则热不除也”，吴瑭《温病条辨》载:“湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲粘腻……故难速已”。湿为阴邪，其性重浊黏腻，不能速去。治疗中不能妄用泻下逐水之法，以免湿热之邪不去，徒伤正气。临床根据湿热之轻重，择方选药。如湿重者，应以淡渗利湿为主，辅以清热之品；热重者，以甘寒清热为主，辅以利湿之品；湿热并重者，则清热利湿并用。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满皆属于脾”，除清热化湿外，还应佐以健脾助运之品。临床应根据具体症状表现，标本兼顾，灵活加减用药。

3.2.3 构建中医健康管理模式，防治结合

《素问·四气调神大论》中云:“是故圣人不治已病治未病……夫病已成而后药之, 乱已成而后治之……不亦晚乎”。中医健康管理[27-28]是以中医学“治未病”为核心思想，结合现代健康管理学的理论方法，通过对风险人群进行中全面信息采集、分析、评估，以长久维护个体和群体健康为目的，将疾病防控重点由治疗转为预防为主, 防治结合。

在慢性疾病高发的今天，如能将中医健康管理应用到肥胖的管理当中，意义重大。为超重/肥胖患者建立中医健康管理档案，调查分析超重/肥胖患者的饮食结构及生活习惯的不合理之处，针对相关问题设计适用于患者的个性化减肥方案，包括饮食、运动、起居的调理。《素问·上古天真论》云：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，……”[18]。如阳虚体质者应忌食生冷凉物，避免进食性味寒凉之品，如螃蟹、绿茶、百合、苦瓜和西瓜等；气虚体质者应忌食生萝卜、空心菜、大蒜和韭菜等物，湿热体质者应少吃甜食及辛辣刺激食物，少喝酒等。提倡肥胖症患者美其食而非一味的减少食物摄入量，饥饱有度。此外，尽可能减少手机等电子产品的使用时间，避免熬夜，规律作息，居处避虚邪贼风，并保持适度的体育锻炼。定期对患者随访并进行科普教育，强化患者对超重/肥胖的自我认知和自我管理监督能力，增加治疗信心，有助于提高长期疗效，降低反弹率。

3.3 展望

目前我国以BMI值作为超重/肥胖的诊断指标，以24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖的标准。临床中只需测量身高(cm)和体重(kg)便可以计算出这一结果，BMI基于其简易性和可行性而在临床上广泛应用，然而随着临床研究的深入和医疗设备的完善，腰臀比(WHR)、体脂率、颈围(NC)等更多具有评估价值的指标也体现了其应用价值[29-30]。BMI在临床应用有其局限性，如专业运动员由于肌肉量较多，虽然BMI值超标，也不能诊断为超重/肥胖，而部分人群BMI处于正常值，但体脂率较高，其发生相关疾病的风险也较高。可见仅以BMI作为超重/肥胖的诊断标准会有一定的漏诊率和假阳性结果，该诊断标准还有待完善和改进。笔者认为可以将BMI、体脂率、腰臀比(WHR)等同时考虑在内，并结合我国国情制定出适用于不同年龄、不同层次肥胖人群的诊断标准。

中医体质类型采用《中医体质分类与判定量表》进行判别，需要患者回答完成60个问题，主要以患者的主观意愿为主，存在部分患者对自身情况认知不足及部分患者夸大症状的问题，因此在临床做体质辨识的过程中，需要医护人员耐心讲解，令患者充分理解量表的内容，并在日常科普中加强宣讲教育力度，增强患者对疾病和健康的自我认知。