身痛逐瘀汤治疗腰椎间盘突出症临床疗效Meta 分析
2020-04-22葛健峰陈风琴籍麟孙玉明
葛健峰,陈风琴,籍麟,孙玉明
(1.南京中医药大学,江苏 南京;2.南京中医药大学附属医院,江苏 南京)
0 引言
腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)是骨科常见疾患之一,其发病率高达20%-30%[1]。该病主要是因腰椎退变后,在外力作用下椎间盘的纤维环破裂,髓核突出,刺激或压迫相应神经根引起的病变,主要表现为腰痛及下肢疼痛、麻木。LDH严重影响了患者的生活质量,且增加了社会医疗卫生系统的经济负担[2]。中医将LDH归为“腰腿痛”、“痹证”范畴,多与寒湿、血瘀、湿热、肾虚相关[3]。LDH的治疗主要有手术治疗和非手术治疗,临床首选非手术治疗[4],包括中医治疗(中药口服、针灸、推拿等)和西医治疗(西药口服、类固醇注射等)。身痛逐瘀汤出自清代王清任的《医林改错》,具有活血祛瘀、通经止痛、祛风除湿的功效。现代医学认为该方具有改善循环、消肿、镇痛等作用[5]。诸多学者有身痛逐瘀汤治疗LDH的文献报道,但各文献样本量小,缺乏可信度。因此,本研究通过Meta分析评价身痛逐瘀汤治疗LDH的临床疗效,以期为临床提供循证依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
(1)研究类型:国内外公开发表的随机对照试验(RCT),语种限定为中文和英文。(2)研究对象:有明确公认的诊断标准,或确诊为LDH者,年龄、性别不限。(3)干预措施:对照组为保守治疗,治疗方法不限;试验组仅口服身痛逐瘀汤加减治疗。(4)结局指标:包括有效率(按《中医病证诊断疗效标准》中腰椎间盘突出症的疗效标准)、视觉模拟疼痛(VAS)评分、日本骨科协会评估治疗(JOA)评分、JOA改善率、Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)评分、不良反应发生率等。
1.1.2 排除标准
(1)不符合纳入标准;(2)经验、综述、个案;(3)信息不全;(4)重复发表文献(选取资料最全一篇);(5)动物实验。
1.2 检索策略
计算机检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库 (CBM)、维普 (VIP)、万方医药期 刊 数据库 (WanFang Data)、Pubmed、Cochrane Library、Web of Science,检索时限均为从建库至 2019年7月。中文检索词:“腰椎间盘突出”、“身痛逐瘀汤”,检索式为:“腰椎间盘突出”AND“身痛逐瘀汤”;英文检索词:“Shentong Zhuyu Decotion”、“Shentong Zhuyu Tang”、“lumber disc herniation”、“LDH”、“LIDP”、“lumber intervertebral disc protrusion”,检 索 式 为:“Shentong Zhuyu Decotion”AND“lumber disc herniation”,“Shentong Zhuyu Decotion”AND“LDH”,“Shentong Zhuyu Decotion”AND“LIDP”,“Shentong Zhuyu Tang”AND“lumber disc herniation”等。
1.3 资料提取
2名研究者对计算机检索出的文献进行独立阅读,阅读内容包括文献题目及摘要,按照纳入与排除标准筛选出相关文献,再进一步阅读全文来判断是否符合纳入标准,并交叉核对结果,对有分歧的文献,由研究小组讨论决定是否纳入。提取内容包括:第一作者、发表年份、样本含量、干预措施、结局指标和不良反应记录。
1.4 质量评价
2名研究员采用Cochrane协作网系统评价手册推荐的风险偏倚评估工具和改良Jadad评分量表[6]对纳入文献进行独立的质量评价。前者包括:①随机序列的产生;②分配隐藏;③对实施者和参与者双盲;④对结局评价者使用盲法;⑤结果数据的完整性;⑥选择性发表;⑦其它偏倚。研究员根据标准对每项作低风险、高风险和不清楚的评估,以偏倚风险图表示。后者包括:①随机序列的产生:恰当得2分,不清楚得1分,不恰当得0分;②随机化隐藏:恰当得2分,不清楚得1分,不恰当得0分;③盲法:恰当得2分,不清楚得1分,不恰当得0分;④撤出与退出:描述得1分,未描述得0分。总分7分,1~3分为低质量研究,4~7分为高质量研究。完成质量评价后交叉核对,如遇分歧,由研究小组讨论决定。
1.5 统计学方法
采用Cochrane协作网提供的Revman5.3统计软件进行统计分析。对纳入的研究结果进行异质性检验,若具有同质性(I2≤50%),采用固定效应模型(fixed effects models),若存在异质性(I2>50%),采用随机效应模型(random effects models)。二分类变量采用相对危险度(RR)及其95%置信区间(CI)表示,连续性变量采用平均差(MD)及其95%CI表示。对异质性较大的研究结果采用“留一法”进行敏感性分析。采用Revman5.3统计软件绘制倒漏斗图分析文献发表偏倚。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获取文献649篇,其中知网175篇,万方193篇,维普127篇,中国生物医学154篇,PubMed 0篇,Cochrane 0篇,Web of Science 0篇。剔除重复文献419篇,根据纳入与排除标准,阅读题目及摘要后初筛剩余110篇,阅读全文后最终纳入文献14篇,包括1096例患者,试验组558例,对照组538例。文献筛选见图1。
图1 文献筛选流程图
2.2 纳入文献的基本特征
纳入文献共14篇[7-20],其中6篇[7,8,11,16,17,18]报道了总有效率,6篇[8,10,15,17,19,20]报道了VAS评分,3篇[8,10,17]报道了JOA评分,4篇[9,12,13,14]报道了JOA改善率,6篇[7,8,10,11,15,16]报道了不良反应,2篇[10,20]报道了ODI评分。其中1篇[10]报道的VAS评分、JOA评分、ODI评分的结局指标不符合纳入要求,只提取其有效率的结局指标。纳入文献的基本特征见表1。
2.3 纳入文献的方法学质量评价
纳入14项研究均为RCT,有5项[8,9,15,18,20]采用随机数表法分组,1项[7]采用抽签方法分组,1项[10]采用Doll's临床病例随机表法分组,6项[11-14,16,17,19]未说明具体随机方法分组。14项研究均未具体说明分配隐藏,均未提及盲法的运用,4项[7,8,10,17]研究提及并说明病例脱落情况。纳入文献有3项[7,8,10]改良Jadad评分为4分,属高质量研究,余文献评分均为1-3分,为低质量研究。纳入文献的方法学质量评价见图2、图3。
图2 纳入文献的偏倚风险图
表1 纳入文献的基本特征
图3 纳入文献的偏倚风险图
2.4 Meta 分析结果
2.4.1 有效率
6篇研究[7,8,11,16,17,18](共469例患者)报道了有效率,异质性检验结果示:p=0.002,I2=74%,因此,各研究间具有异质性,采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示,试验组有效率高于对照组,差异有统计学意义[RR=1.20,95%CI(1.02,1.40,p=0.03],详见图4。
2.4.2 VAS 评分
5篇研究[8,15,17,19,20](共331例患者)报道了VAS评分,异质性检验结果示:p<0.00001,I2=98%,各研究间具有异质性,采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示,试验组VAS评分低于对照组,差异有统计学意义[MD= -1.95,95%CI(-3.67,-0.23),p=0.03],详见图5。
2.4.3 JOA 评分
2篇研究[8,17](共103例患者)报道了JOA评分,异质性检验结果示:p=0.24,I2=29%,各研究间具有同质性,采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示,试验组JOA评分高于对照组,差异有统计学意义[MD=3.71,95%CI(2.52,4.91),p<0.00001],详见图6。
2.4.4 JOA 改善率
4篇研究[9,12,13,14](共321例患者)报道了JOA改善率,异质性检验结果示:p=0.04,I2=63%,各研究间具有异质性,采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示,试验组JOA改善率高于对照组,差异有统计学意义[MD=5.65,95%CI(3.03,8.27),p<0.0001],详见图7。
2.4.5 不良反应发生率
6篇研究[7,8,10,11,15,16](共450例患者)报道了不良反应,异质性检验结果示:p=0.94,I2=0%,各研究间具有同质性,采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示,试验组不良反应发生率低于对照组,差异有统计学意义[RR=0.10,95%CI(0.04,0.26),p<0.00001],详见图8。
2.5 敏感性分析
Meta分析可见,有效率、VAS评分、JOA改善率的结果存在高度异质性,采用“留一法”对其进行敏感性分析。对于有效率,我们发现当移除1篇[18]研究时,异质性显著降低,说明这篇研究是造成异质性的来源。当剔除这篇研究后,采用固定效应模型,结果依然是试验组有效率高于对照组。对于JOA改善率,当移除1篇[12]研究时,异质性降低,说明这篇研究是造成异质性的来源。当剔除这篇研究后,采用固定效应模型,结果依然是试验组JOA改善率高于对照组。我们考虑以上可能与中药的加减及剂量不一致有关。然而,对于有效率及VAS评分,即使一次移除一项研究,显著的异质性仍然存在。这可能与纳入研究偏少、样本量较小、文献质量偏低、各研究干预周期不同、方药加减及剂量不尽相同有关,有待进一步验证。
图4 有效率森林图
图5 VAS 评分森林图
图6 JOA 评分森林图
图7 JOA 改善率森林图
图8 不良反应发生率森林图
3 讨论
3.1 中西医对LDH 的认识
中医认为LDH的病因病机可归结为[21]:①感受风寒或久卧湿地,风寒水湿之邪浸渍经络,经络不通,不通则痛;②跌仆闪挫,瘀血凝滞经络,经络不通,不通则痛;③正气亏虚,肝肾不足,腰府失养,不荣则痛。因此,中医常将LDH分为:寒湿型、湿热型、肾虚型和瘀血型,治疗上根据辩证论治,多从祛寒除湿、清热利湿、补益肝肾、活血祛瘀之法。现代医学认为LDH的疼痛发生机制主要包括:机械压迫机制、炎症化学性刺激、自身免疫反应等[22],所以解除神经根炎性水肿、缺血及腰部下肢肌肉痉挛是治疗的关键[23]。身痛逐瘀汤主要由秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、灵脂、香附、牛膝、地龙等组成,主治瘀血型LDH。现代药理学研究显示, 身痛逐瘀汤具有抗炎、镇痛、抗过敏作用, 能增强机体免疫能力, 促进神经根周围血液循环, 改善组织氧供及局部水肿和缺血状态, 消除神经根水肿, 减轻炎症性反应[24]。
3.2 局限性
本研究的局限性主要有以下几点:①纳入研究质量普遍较低,部分研究随机方法及分配隐藏表述不清、病例脱落与随访未具体说明,所有研究均未提及盲法的使用。②纳入研究异质性较大,一定程度上降低了Meta分析结果可信度。③部分研究未具体说明患者合并其它疾病的用药情况(是否停药),若未停药,可能造成对最终结果的影响。④身痛逐瘀汤主治瘀血型LDH,部分研究缺少相应的中医诊断标准。⑤各研究间中药的加减、用量、服用方式、疗程不一,即使同一个研究也会存在中药的随症加减变化,这些均有可能影响结果的可信度。⑥本研究只检索了中、英两个语种的文献,存在漏选可能。
除本研究外,另有3篇[25-27]关于身痛逐瘀汤治疗LDH的系统评价/Meta分析,其中有2篇[25,26]是非单用身痛逐瘀汤治疗LDH的研究,难以真实客观地反映身痛逐瘀汤治疗LDH的疗效,而本研究纳入文献的试验组干预措施均是单用身痛逐瘀汤,可以更直接的显示身痛逐瘀汤治疗LDH的作用,且有1篇[25]是研究身痛逐瘀汤对比非甾体类抗炎药治疗腰椎间盘突出症,研究对象的干预措施过于单一。另外1篇研究[27]的试验组干预措施为单用身痛逐瘀汤,但纳入文献较少,共9篇。3篇研究[25-27]的文献检索时间段及观察指标均少于本文。
3.3 未来憧憬
综上所述,身痛逐瘀汤治疗LDH具有一定疗效,可以有效缓解患者临床症状,且不良反应率较低,值得临床推广。但在今后的临床研究中,我们应注意使用客观统一的诊断标准,避免药物加减、用量、服药方式、疗程不同而影响观察,更加完善随机方法、分配隐藏及盲法的使用,记录病例脱落及理由,并纳入长期观察指标,以利今后开展各项临床研究工作。