1例红皮病型银屑病应用赛丁格技术置入PICC导管的体会

周富莲

【中图分类号】R256.21【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）04-12-254-02

红皮病型银屑病又称剥脱性皮炎，指鳞屑性红斑面积°90%体表皮肤的一种特殊类型银屑病，虽然临床比较少见，但是病情严重，易复发，若伴有系统损害甚至可以危及患者生命。患者由于全身皮肤红斑脱屑，四肢水肿，静脉难以看到触及，如何快速建立一条安全的静脉通路是我们迫切需要解决的问题，我科为一例红皮病型银屑病患者在超声引导下利用MST技术置入PICC，解决了患者的静脉输液困难，同时也遇到了一些问题，现将体会报道如下：

1 临床资料

患者为59岁男性，因反复皮疹30+年，加重10+天，发热1-天于2019年8月22日入住我院中西医结合科，由于全身皮损严重，无法打针输液，请麻醉科行中心静脉置管术，麻醉科会诊后建议置PICC，经我科静脉输液治疗小组会诊，于8月28日在B超引导下应用MST行PICC置管，置管顺利，胸部X线片示导管尖端位置正常。

2 操作方法

2.1 评估

患者全身皮肤弥漫性潮红肿胀，表面覆大量肥厚痂皮，脱屑明显，基底鲜红;躯干、四肢可见多处皮肤破损糜烂面，表面有脓液;皮损面积大于体表面积90%。

2.2 签署知情同意书

对患者及家属进行健康宣教，告知置管的目的、意义、配合方法及可能的并发症，尤其是感染和脱管的风险，取得理解及配合并签署知情同意书。

2.3 置管

①协助患者取平卧位，血管超声仪放在操作者的对面。②选择血管：无菌纱布覆盖皮肤后扎止血带，涂抹少量耦合剂，用超声探头在患者右上臂完整皮肤处选定贵要静脉及预穿刺位置，松止血带。③测量导管置入长度：患者取平卧位，上臂外展与躯干呈90。，测量穿刺部位到肘关节的长度为8cm，再测量从肘关节至右胸锁关节再向下反折至第3肋间的长度为50 cm，预置入长度为42cm（50-8），肘上10cm臂围为32cm。④建立无菌区：右手臂下铺治疗巾，治疗巾上放黄色垃圾袋，戴手套用无菌纱布蘸灭菌注射用水缓慢轻柔清洗右上臂及肘下5cm的皮肤，并尽量清除距离穿刺点8cm范围内的痂皮，去除完后，撤去黄色医疗垃圾袋及治疗巾，打开PICC穿刺包，垫防水垫，戴手套，用碘伏以穿刺部位为中心消毒直径为10cm周围皮肤，按顺、逆、顺消毒3次，注意无菌操作，脱手套，洗手后穿手术衣，戴无菌手套，铺无菌治疗巾并放置无菌止血带，助手将患者右臂外展90。放于无菌治疗巾上，术者将止血带搭在患者手臂上，铺无菌大单，穿刺点上铺孔巾，达到最大无菌化;助手将用物按无菌原则投放在无菌区域，用无菌方法抽取利多卡因和生理盐水，术者将用物按使用顺序摆放，安放无菌探头罩。

2.4 穿刺

生理盐水预冲导管及套件，安装导针架，涂无菌耦合剂于超声探头上再次定位血管，操作者双眼看着血管超声仪屏幕，使用微血管鞘套件内的穿刺针穿刺血管，见回血后将套件中的导丝通过穿刺针送入血管，分离导针架与穿刺针，压低角度送入导丝，撤出穿刺针，穿刺处用2%的利多卡因麻醉后沿导丝送入插管鞘组件，撤出扩张器和导丝，留下插管鞘。通过插管鞘缓慢、匀速送管，置入15cm后助手协助患者头向右偏，下颌紧贴右锁骨，继续送管至43 cm处，移出插管鞘，在助手的协助下进行超声检查，确定导管未异位至颈内静脉后拔出支撑导丝，测量穿刺点到肘窝的长度为9cm，置入长度为41cm（50-9），向外拔出2cm并于体外导管6 Cm处垂直剪断导管，安装连接器，用生理盐水冲洗导管后安装肝素帽并封管，用无菌胶布固定固定翼，无菌纱球压穿刺点后无菌纱布遮盖穿刺部位及外露导管，再用纱布绷带固定，松紧适宜，用无菌胶带蝶形交叉固定透明延长管于纱布绷带上，将写好名称、置入日期、置入长度/外露长度/臂围、操作者等信息的标签贴在纱布绷带上。术后X线定位示导管尖端位于T6下缘，位置正常。

3 护理

3.1 换药 由于患者有大面积表皮破溃脱落且渗出物多，使用透明敷料固定不仅容易导致局部感染，并且可能加重皮肤损伤，而使用无菌纱布覆盖则能避免这些问题。每天换药一次，局部渗液较多时及时更换。

3.2 保持导管通畅 评估导管功能，输液前抽回血，再用生理盐水脉冲式冲管，输注血制品及氨基酸脂肪乳后需用生理盐水10 m1脉冲式冲管后再输其他液体，输液结束后生理盐水脉冲式冲管，肝素盐水正压封管。

3.3 防止导管脱出 对导管插入深度进行记录，经常观察有无脱出现象，每次换药后护理记录上应记录导管留置体内长度，局部皮肤情况及患者主诉，严禁将导管体外部分移人体内。

3.4 健康教育 嘱咐患者多饮水，捏握力器，置管上肢不要做剧烈运动，避免提过重物品，保持穿刺部位清洁干燥，发现敷料有潮湿应及时请护士给予更换。

4 结果

置管后第一天回访患者穿刺局部无异常，导管无脱出，第5天回访患者导管脱出7cm，第9天回访导管脱出9cm，第12天回访导管脱出13cm，2019年9月16日由于患者病情明显好转，外周血管充盈明显，考虑PICC已脱出上腔静脉及并发症增加的风险，请我科静脉输液治疗小组会诊拔管。评估患者水肿明显消退，穿刺侧臂围28cm，比穿刺前小4cm，比对侧大3cm，建议行B超检查，排除无血栓后于2019年9月17日拔除PICC导管，带管21天，无感染征象。

5 讨论

红皮病患者皮损面積大于体表面积90%，有大面积表皮破溃脱落，静脉穿刺及固定非常困难。血管超声与改良MST结合应用于PICC置管法能帮助操作者在肉眼不能观察或触摸到血管的完整皮肤处成功置管，减少组织的损伤，减轻患者的痛苦，而且能为护理人员提供一条安全有效的输液途径，减少护理工作量。在本例操作中，我们体会如下：

5.1 皮肤感染的患者置入导管会增加导管感染率，但为了挽救生命，不能用单一标准衡量而拒绝给予置管。

5.2 PICC置管前需全面、科学地评估患者及血管情况，选择技术熟练、经验丰富的专业护士给予穿刺，提高PICC置管的一次成功率，减少患者痛苦，降低感染的风险。

5.3 尽量减少对皮肤的刺激 患者皮肤破溃、感染、发红，穿刺点难作标记，只能选择参照点，该患者我们在测定置入导管长度时是测量肘关节至右胸锁关节再向下反折至第3肋间的长度，这个数值是不会变的，再减去肘关节至穿刺点的长度，由于患者血管在超声下显示良好，故穿刺时未扎止血带，这样避免了标记的不准确性及局部皮肤损伤而增加感染几率，消毒液选择用灭菌注射用水代替酒精清洁局部皮肤，再用碘伏消毒，固定时用无菌纱布外加纱布绷带代替透明敷料减轻对皮肤的损害。

5.4 经常评估导管留置的必要性 纱布固定脱管风险高，该科PICC维护人员通过医院静脉输液小组培训的较少且不固定，再加上患者不适当的活动等，使得导管逐渐脱出上腔静脉，PICC相关性并发症增加，尤其是血栓。患者病情明显好转，外周血管充盈明显，B超排除无血栓后拔管，解决了患者病程进展期中的输液困难。

6 总结

对于全身大面积皮损的患者，建立通畅的静脉输液通路既是一个关键问题，也是一个难题，当遇到皮肤完整性受损疾病患者置管时，尽量选择可穿刺血管的皮肤完整处为进针点，避免继发感染;皮肤消毒液选择刺激小、无酒精配方的产品，既保证消毒效果同时又降低对皮肤的影响;置管后固定敷料选择黏性低的材料，防止对皮肤造成二次损伤;由于是黏性低的敷料，因此在导管日常护理中防止意外脱管非常重要，除了每班认真交接及对患者的健康宣教，还要对护理人员进行培训;经常评估留置导管的必要性，及时拔除不必要的导管，避免并发症的发生。

参考文献

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