多中心维持性血液透析患者营养状况和心血管事件调查分析

刘丹 冉玉力 廖雪娇

【摘 要】目的：通过营养不良-炎症评分系统（malnutrition-in?ammation score，MIS）探讨维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的营养状态、影响因素及心血管事件发生情况。方法：对5家血液净化中心MHD患者进行MIS评分，同时检测患者人体测量指标、生化指标HGB、ALB、PA、TC、LDL、HDL、TG、hs-CRP、TF、Scr、BUN、Ca、P，分析营养不良及影响因素和心血管事件发生的相关性。结果：符合纳入标准的MHD患者共537例，其中男302例，女225例，平均年龄（65.1±13.6）岁，透析龄（35.1±14.2）月。根据MIS评价标准，营养正常共292例（54.4%）;营养不良245例（45.6%），其中轻度营养不良110例（44.9%），中度营养不良88例（35.9%），重度营养不良47例（19.2%）。将全部研究对象作为整体，以是否存在营养不良作为因变量，将性别、年龄、透析龄、人体测量指标、各种生化指标等为自变量，通过单因素和多因素logistic回归分析最终确定白蛋白、C反应蛋白、血红蛋白是维持性血液透析患者营养不良的独立危险因素。随访1年期间，两组患者共发生心血管事件103例，其中缺血性心脏病65例（12.1%），心力衰竭21例（3.91%），脑卒中11例（2.0%），心血管事件死亡6例（1.11%）。营养正常组心血管事件发生24例，占该组患者的8.22%，营养不良组共发生79例，占该组患者的32.24%，两组患者比较差异有统计学意义，见表3。Cox回归分析显示：年龄增加、高C反应蛋白、低蛋白血症是血液透析患者发生心血管事件的独立危险因素。结论：维持性血液透析患者营养不良发生率高，影响因素多，而年龄、微炎症状态、低蛋白血症是是血液透析患者发生心血管事件的独立危险因素。

【关键词】血液透析，营养不良，心血管事件

【中图分类号】R873【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）04-12-234-01

随着我国社会老龄化进程以及高血压、糖尿病等疾病发病率升高，进入血液透析治疗的终末期肾脏病患者日益增多。本文采用MIS对乐山地区5家透析中心共537例血液透析患者各项营养指标进行调查评估，分析相关影响因素及心血管事件的发生情况，以期为临床诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

参加试验的研究对象来自乐山市武警四川总队医院、乐山市第四人民医院、峨眉山市中医院、峨眉山市佛光医院、井研县人民医院5家血液透析中心。调查时间2017年1月至2017年12月。

1.2 研究方法

1.2.1 生化指标

所有患者均于血液透析当日清晨空腹采血检测血红蛋白（HGB）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、三酰甘油（TG） 、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、总铁结合力（TIBC）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、钙（Ca）、磷（P）。

1.2.2 人体测量指标

测量所有患者干质量下的体重、身高，计算体重指数（BMI），BMI=体重（kg）/身高（m2）。测患者非血管通路侧肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂中部周径（MAC），计算上臂中部肌肉周径（MAMC），MAMC=MAC（cm）-3.14×TSF（cm）。

1.2.3 营养不良-炎症评分

MIS共包含10条指标，其中病史5项，包括近3～6个月体质量变化、膳食摄人、胃肠道症状、身体活动功能、并发症（含透析年数）;体检5项包括脂肪储存减少或皮脂变薄、肌肉消耗（颧部、正常锁骨、肩胛、肋骨、四头肌、膝、骨间）、BMI、血浆白蛋白、血清总铁结合力。每项从0～3分，总分0～30分。评分标准分为4个等级：0分为营养正常、1～10分为轻度营养不良、11～20分为中度营养不良、21～30分为重度营养不良。

1.2.4 心血管事件定义及随访

心血管事件定义为心绞痛发作、急性心肌梗塞、心脏骤停或猝死、心力衰竭、心律失常、脑卒中、短暂性脑缺血发作和周围血管疾病等。随访终点为患者死亡、心血管事件、终止血液透析、转至其他中心、转肾移植、失随访或至研究终止日期（2017年12月31日）。

1.3 统计学处理

运用SPSS13.0统计软件分析。营养相关指标的描述采用，同时使用百分比、与临床检验参考值对比等方法。不同营养状态分组患者间的比较，计量资料使用t检验;计数资料使用卡方检验。应用logistic回归分析营养不良的影响因素。Cox比例风险模型分析血液透析患者发生心血管事件的危险因素。P<0.O5为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料和营养状况

本研究维持性血液透析患者人数为537例，其中男302例，女225例，平均年龄（65.1±13.6）岁，透析龄（35.1±14.2）月。原发病为慢性肾小球肾炎319例（58.4%）、糖尿病肾病117例（21.8%）、高血压肾损害56例（10.5%）、间质性肾炎26例（4.8%）、多囊肾16例（3.0%），其他8例（0.5%）。将患者分为正常营养组和营养不良组，两组患者患者在性别、年龄、透析时间、原发病等方面比较均无统计学意义。

2.2 人體测量指标、生化指标

营养不良组BMI、TSF、AMC、MAMC均较营养正常组明显下降，同时随着hs-CRP显升高而相关生化指标包括白蛋白、前白蛋白亦明显下降，两者存在统计学差异（P<0.O5）。其他指标如尿素氮、血肌酐、血红蛋白、钙、磷等比较无显著差异，见表1。

2.3 营养不良的影响因素分析

将全部研究对象作为整体，以是否存在营养不良作为因变量，将性别、年龄、透析龄、人体测量指标、各种生化指标等为自变量，通过单因素和多因素logistic回归分析最终确定白蛋白、C反应蛋白、血红蛋白是维持性血液透析患者营养不良的独立危险因素，见表2。

2.4 心血管事件发生情况与营养不良关系

随访1年期间，两组患者共发生心血管事件103例，其中缺血性心脏病65例（12.1%），心力衰竭21例（3.91%），脑卒中11例（2.0%），心血管事件死亡6例（1.11%）。营养正常组心血管事件发生24例，占该组患者的8.22%，营养不良组共发生79例，占该组患者的32.24%，两组患者比较差异有统计学意义，见表3。Cox回归分析显示：年龄增加、高C反应蛋白、低蛋白血症是血液透析患者发生心血管事件的独立危险因素，见表4。

3 讨论

研究中发现，营养不良组BMI、TSF、AMC、MAMC均较营养正常组明显下降，同时随着hs-CRP显升高而相关生化指标包括白蛋白、前白蛋白亦明显下降。我们根据MIS积分情况分为轻、中、重营养不良，发现随着患者MIS分值增加，患者营养不良越严重，提示营养不良与炎症之间合并共存，互为因果，营养不良可影响患者免疫功能，从而易发生感染，诱发炎症;同时微炎症又可以导致并加重营养不良。针对营养不良发生的影响因素，应用Logistic回归分析结果显示超敏C反应蛋白、白蛋白、血红蛋白是筛查营养不良的独立危险因素。且此三项检查价格便宜，操作简单易行，可作为临床评估血透患者营养状态的方法。而且在临床工作中可以采用MIS评分系统，定期监测评估血液透析患者营养状况，观察食欲、体重、白蛋白、MIS分值的变化，当出现营养不良时，可以通过口服营养补充、肠外营养支持等手段进行干预。

已有大量证据表明，血液透析患者心血管疾病的发病率远远高于同龄一般人群，多个研究显示：营养不良与血液透析患者的总死亡率和心血管病死率密切相关，是血液透析患者死亡的独立危险因素。引起血液透析患者心血管疾病的因素很多，除传统的危险因素如年龄、吸烟、肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常外，还有尿毒症本身如贫血、微炎症、营养不良、钙磷代谢紊乱等进一步加重心血管负担。

综上所述，维持性血液透析患者营养不良发生率高，白蛋白、C反应蛋白、血红蛋白是影响血液透析患者营养状态的重要因素，同时营养不良与心血管事件发生高度相关。本研究也存在不足之处，包括在信息采集的过程中不可避免地存在信息偏倚，会对结果产生一定的影响，其次本研究仅涉及在乐山地区，缺乏大规模、前瞻性、随机对照研究验证，这也是下一步的研究方向。

参考文献：

[1]刘慧兰.维持性血液透析患者的营养问题[J]中国血液净化 2006;5：4.

[2]丁小萍，邢小紅，陈静，等.1813例肾脏病患者营养风险的筛查[J]解放军护理杂志.2015，32（22）：74-76.