从某大型公立三甲医院门诊疾病构成分析看“分级诊疗”

■ 傅新巧 袁 莉 胡梦含 张 菡 万 杰

医药卫生体制改革的重要目标之一是解决“看病难、看病贵”问题。“看病难、看病贵”是区域医疗资源配置与老百姓的医疗需求不均衡所造成的相对矛盾，这一观点已成共识。解决这一矛盾，涉及医疗资源配置的合理架构和百姓群众的合理就医引导。因此，随着医疗改革的深入，分级诊疗成为新医改十分重要的一个环节。分级诊疗是根据患者病情的轻重缓急和治疗的难易程度将医疗机构进行分级使各级医疗机构分工明确，各自承担不同疾病的治疗工作[1]。分级诊疗是合理配置医疗资源，促进基本医疗服务均等化的重要举措。截至2017年，分级诊疗制度已经初步完成，到2020年，将逐步形成分级诊疗模式，形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医格局[2]。近年来，各地加强了对分级诊疗制度的探索，已有近20个省份出台了分级诊疗政策措施，启动了试点工作，部分省市形成了一些初步的经验和模式。

虽然分级诊疗制度在宏观政策层面已经建成，但是真正形成良性循环具备实际运行效果的体系还是一项任重而道远的工作。近年来，大型和中型公立医院规模快速扩张、市场运作的逐利行为、既往形成的群众自主或盲目选择就医等因素都造成了大型医院对基层医疗机构的虹吸作用，一方面大型医院一线医生负荷越来越重，另一方面基层医院工作不饱和。分级诊疗制度的贯彻正是国家对大型医院无序扩张的约束和刹车，但目前拐点是否正在形成，值得我们持续追踪深究。因此，作者以委属某大型三甲公立医院作为医疗体系中的一点，分析其近3年的门诊患者就医数据变化情况，对分级诊疗实施实际效果的全面了解进行补充。

1 资料与方法

收集该院2017、2018、2019连续3年4～6月门诊接诊病例数据，采用描述性分析方法，对门诊的效率指标（门诊量增长情况、不同专科增长情况、医生人均接诊病人情况）、门诊接诊疾病构成指标（慢性病、常见病、罕见病的占比和增长情况）、病人一般信息指标（年龄构成、初诊复诊占比、病人来源）等进行横向和纵向比较，另外对急诊比例（急诊就诊人数占总就诊人数比例）、急诊疾病构成进行单独分析。其中罕见病以国家卫生健康委员会2018年公布的《第一批罕见病》目录为依据。慢性病此处仅分析常见的心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统和慢性消化系统等内科疾病。所有疾病种类以ICD-10编码病因学进行分类分析。

2 结果

2.1 就诊病人一般信息

从就诊病人的一般信息来看，3年内，就诊病人中年轻患者比例逐渐增加，在本院初诊的病人比例没有明显变化，本地（市内）病人就诊比例在3年内呈现增高趋势。详见表1。

表1 某医院2017-2019年4～6月门诊病人一般信息指标比较

2.2 就诊人次增长情况

从表2来看，该院连续3年第二季度的门诊诊疗人次保持高于5%的增长态势，平均每位医生每接诊单元接诊病人次数也保持增长趋势。而2017年全国医疗机构门诊总诊疗人次增长率为3.2%，2018年为1.6%，调查医院的增长率远远高于全国平均水平。其以高血压、糖尿病、慢性支气管炎、胃炎、脑血管病等常见慢性疾病较多的专科如心血管内科、神经内科、呼吸内科、内分泌科、消化内科的诊疗人次增长率都高于全院的平均增长水平；以恢复期康复治疗为主的康复科病人数量增长率也较高，其中心血管内科显著高于全院平均水平。另外，从急诊比例的变化来看，2018与2017年基本持平，2019年急诊比例明显上升。

表2 2017-2019年第二季度门诊量及常见慢病专科科室门诊量增长情况（%）

2.3 就诊疾病构成情况

从连续3年门诊接诊的疾病覆盖病种数来看，呈现逐年增多的趋势。对平诊门诊接诊疾病构成进行分析，排名前15的疾病种类3年内变化不大，其中以“体检咨询”为诊断的患者比例最高，慢病“高血压”“糖尿病”“冠心病”等患者占比较高；其他常见疾病“胃炎”“慢性咽喉炎”“过敏性鼻炎”等也属于就诊人群中的高发疾病种类；另外，还有大量以症状为主要诊断的患者如“发热”“腹痛”“腰痛”等。详见表3。以高血压和糖尿病为慢病代表进一步诊断细分，严重程度较高或导致并发症以及合并有其他系统疾病的疾病占比在快速上升。

表3 2017-2019年第二季度门诊平诊疾病构成情况

从接诊疑难病情况来看，该院3年中诊断为罕见病的病种有33种，占国家第一批罕见病目录121种疾病的四分之一，且病例数在逐年增加，见表4。

以2019年为例，看急诊接诊疾病构成，急诊接诊疾病以急腹症为主要症状就诊占首位；其次是发热、呼吸道感染、胸痛、手外伤等病人。重症疾病种类较多，如“呼吸困难”“消化道出血”“脑出血”“复合伤”等。但是值得注意的是，急诊接诊中还有以“健康查体”“取药咨询”“咳嗽”“高血压”“咽痛”“慢性胃炎”等为主要诊断的病人，见表5。

3 讨论

3.1 分级诊疗工作取得了一定成效

从接诊疾病构成数据来看，该医院总体接诊疾病种类范围较广，重症疾病和复杂疾病以及罕见疾病的病种数和病例数较多，与其三级医院的定位相符。急诊比例数据在2018年以前偏低，只有6.78%，甚至低于2013年全国三级医院急诊比例中位数水平8.11%[3]，但是2019年急诊比例获得了显著性提升（8.93%），说明分级诊疗的趋势正在形成。

表4 2017-2019年第二季度门诊罕见病接诊情况（例数）

表5 2019年第二季度急诊科就诊疾病构成占比（%）

3.2 分级诊疗制度全面实施到位仍然任重道远

从接诊业务量数据来看，大型公立医院门诊量在近3年仍然保持着较高水平的增长，人均每位医生的接诊病人数也有一定增长。常见病、慢性病还是占据了大量优质医疗资源；同时尤其要注意的是，急诊还有大量的“急诊不急”的就诊病例，这些都与分级诊疗所倡导的理念并不相符。

究其原因，一是居民的健康意识越来越高，就诊率整体提升；二是近年来“进一步改善医疗服务行动计划”的实施，让百姓在优质医疗资源的获取上更便利；三是医疗服务价格的调整如取消药品加成、降低大型检查费用等让优质医疗资源更“亲民”；四是患者对基层医院还是不信任。本研究中的医院仍然有大量的慢性病复诊病人甚至是体检咨询和术后随诊病人，与“小病在基层、康复回基层”的精神背道而驰。

3.3 分级诊疗落地需要科学合理和强有力的约束机制

在医改让优质医疗资源的可及性得到提升的情况下，如果患者就诊有无限自由选择权，患者就医意愿会更多地倾向于大型三甲公立医院，单靠科普宣传引导明显不够[3]。因此如何通过合适的约束机制实现对患者就医的合理引导显得非常重要。从本调研数据中可以看到，2018年该院本地就诊患者比例明显提升。经了解，2018年该院正式全面进入医保，受到医保转诊限制等因素，外地就诊患者比例有所下降。医保政策在分级诊疗中的引流杠杆作用应进一步有效发挥。

与此同时，可以探索对医疗机构接诊疾病范围的绩效考核机制，以更利于三级诊疗系统中各级医疗机构的准确定位[4]。目前住院病人可以通过CMI指数等来对住院疾病的难易程度进行评价，但是门诊还缺乏合适的评价指标[5]。其中很重要的一个原因是受限于门诊信息系统发展的局限。门诊诊断信息的不规范性、门诊结构化电子病历使用率低，造成门诊的医疗数据信息较为随意、模糊，而标准统一的高品质数据源是体系内统一考核的基础。因此还有大量的基础性工作需要完善，从而使“分级”能够得到有效的评估。